TIA – czym jest przemijający atak niedokrwienny?

• Przemijający atak niedokrwienny daje takie same nagłe objawy jak udar mózgu, ale objawy TIA ustępują całkowicie.
• Nie można na podstawie samych objawów przewidzieć, czy deficyt neurologiczny ustąpi, dlatego każdą taką sytuację należy traktować jak udar.
• Najczęstsze objawy TIA to asymetria twarzy, osłabienie lub drętwienie jednej strony ciała, zaburzenia mowy oraz nagła utrata widzenia w jednym oku.
• Przyczyny TIA obejmują między innymi miażdżycę tętnic szyjnych, materiał zatorowy z serca oraz choroby małych naczyń.
• Diagnostyka może obejmować obrazowanie mózgu i tętnic, EKG, badania laboratoryjne oraz poszukiwanie migotania przedsionków.
• Leczenie zależy od mechanizmu niedokrwienia i może obejmować leki przeciwpłytkowe, antykoagulant, statynę albo zabieg na tętnicy szyjnej.
• Ustąpienie objawów nie oznacza całkowitego wyleczenia ani braku ryzyka kolejnego zdarzenia.

Jeżeli objawy trwają obecnie, nie czytaj dalej, tylko wezwij pomoc. Więcej o objawach, diagnostyce i następstwach zawiera przewodnik dotyczący udaru mózgu.

• objawy neurologiczne

Współczesna definicja opisuje TIA jako przejściowy epizod zaburzeń neurologicznych spowodowanych ogniskowym niedokrwieniem ośrodkowego układu nerwowego- mózgu, rdzenia kręgowego lub siatkówki, bez cech ostrego zawału tkanki [1]. Przemijający atak niedokrwienny jest więc zespołem klinicznym związanym z czasowym zaburzeniem dostawy krwi, tlenu i glukozy do określonego obszaru układu nerwowego.

Dawniej przemijający atak niedokrwienny rozpoznawano, gdy dolegliwości ustępowały w ciągu 24 godzin. Obecnie granica czasu trwania nie wystarcza: jeśli badanie obrazowe pokazuje świeży zawał mózgu, rozpoznaje się udar niedokrwienny nawet wtedy, gdy objawy neurologiczne zniknęły całkowicie [2]. Udar mózgu może zatem pozostawić zmianę w tkance mimo szybkiego ustąpienia deficytu. W praktyce większość epizodów TIA trwa krócej niż godzinę, często zaledwie kilka minut.

Określenia mini udar, mały udar lub udar przemijający są używane potocznie, ale mogą pomniejszać znaczenie zdarzenia. TIA nie jest tym samym co udar mózgu, ponieważ nie pozostawia ostrego ogniska zawałowego w rozumieniu definicji tkankowej, jednak wskazuje na niestabilną sytuację naczyniową i powoduje krótkotrwałe zaburzenia.Według stanowiska American Heart Association 90-dniowe ryzyko udaru po TIA może sięgać 17,8%, a niemal połowa tych udarów występuje w pierwszych dwóch dobach [3].

W badaniu EXPRESS wprowadzenie pilnej oceny i znacznie wcześniejsze rozpoczęcie profilaktyki wiązało się ze zmniejszeniem 90-dniowego ryzyka kolejnego udaru z 10,3% do 2,1%, czyli o około 80% w ujęciu względnym [8]. Wynik ten dotyczy zorganizowanej ścieżki szybkiej diagnostyki i leczenia, a nie gwarantowanej korzyści wynoszącej 80% u każdego pacjenta ani efektu osiąganego zawsze w ciągu 24 godzin.

Przemijający atak niedokrwienny występuje nagle. Pierwsze objawy zwykle osiągają największe nasilenie od początku, zamiast stopniowo narastać. Ich charakter zależy od tego, który obszar mózgu lub siatkówki został czasowo pozbawiony prawidłowego ukrwienia.

Objawy przemijającego ataku niedokrwiennego mogą obejmować poniższe zaburzenia. Objawy przemijającego ataku niedokrwiennego są ogniskowe, czyli odpowiadają funkcji określonego obszaru układu nerwowego [2]:

• opadnięcie kącika ust i asymetrię twarzy;
• nagły niedowład, niezgrabność, drętwienie lub zaburzenia czucia obejmujące rękę, nogę albo połowę ciała;
• zaburzenia mowy: niewyraźną mowę, trudność w doborze słów, niemożność wypowiadania słów albo rozumienia wypowiedzi;
• nagłe zaburzenia widzenia, zwłaszcza przemijającą utratę widzenia na jedno oko lub ubytek w polu widzenia;
• podwójne widzenie, zaburzenia równowagi lub koordynacji, szczególnie gdy towarzyszą im inne ogniskowe objawy neurologiczne.

Występujące jednostronne objawy ruchowe wynikają z organizacji dróg nerwowych: zajęta półkula mózgu zwykle powoduje osłabienie po przeciwnej stronie ciała. Niedokrwienie prawej półkuli może wywołać niedowład lewej ręki i nogi. Zaburzenia czucia mogą wystąpić samodzielnie albo razem z niedowładem. Same zawroty głowy, omdlenie czy uogólnione osłabienie mają wiele możliwych przyczyn, od zapalenia błędnika po nużliwość mięśni, ale nagłe zawroty głowy połączone z podwójnym widzeniem, zaburzenia pamięci z niezbornością lub zaburzeniami mowy wymagają pilnej diagnostyki.

Przyczyny TIA są podobne do przyczyn udaru niedokrwiennego [2]. Przemijający atak niedokrwienny może wynikać z materiału zatorowego pochodzącego z blaszek miażdżycowych w tętnicach doprowadzających krew do mózgu albo z serca. Szczególnie istotne jest migotanie przedsionków, które sprzyja powstawaniu skrzeplin mogących przemieścić się do krążenia mózgowego i doprowadzić do udaru niedokrwiennego.

Innym mechanizmem jest miejscowe zwężenie dużej tętnicy wewnątrzczaszkowej lub choroba małych naczyń. Rzadziej przejściowe niedokrwienie wiąże się z rozwarstwieniem tętnicy, zapaleniem naczyń, zaburzeniami krzepnięcia, współistnieniem cukrzycy albo znacznym spadkiem przepływu krwi. U części pacjentów mimo dokładnej diagnostyki nie udaje się ustalić jednej pewnej przyczyny.

Zaburzenia rytmu serca bywają napadowe, dlatego pojedyncze EKG może ich nie zarejestrować. Kołatanie, nierówne tętno spoczynkowe lub epizody osłabienia warto zgłosić lekarzowi, ale brak odczuwalnych objawów nie wyklucza migotania przedsionków.

TIA u młodych osób występuje rzadziej niż w starszych grupach, ale jest możliwe. Gdy występuje przemijający atak niedokrwienny u młodego pacjenta, poza klasycznymi czynnikami ryzyka lekarz może brać pod uwagę rozwarstwienie tętnicy szyjnej lub kręgowej, wrodzone i nabyte choroby serca, trombofilie, choroby autoimmunologiczne oraz używanie substancji psychoaktywnych [2]. Zakres dodatkowych badań zależy od obrazu klinicznego i wywiadu.

Nagły ból szyi lub głowy połączony z jednostronnym niedowładem, zaburzeniami mowy albo widzenia wymaga pilnej pomocy bez względu na wiek. Ból w klatce piersiowej, kołatanie czy kłucie w sercu nie są typowymi objawami TIA, lecz mogą wskazywać na odrębny problem sercowo-naczyniowy i również wymagają właściwej oceny. Brak reakcji ze strony środowiska może mieć poważne konsekwencje zdrowotne dla pacjenta.

Przemijający atak niedokrwienny rozpoznaje się klinicznie na podstawie dokładnego opisu objawów, ich nagłego początku, czasu trwania oraz okoliczności ustąpienia. Wywiad lekarski powinien objąć wcześniejsze epizody TIA, przyjmowane leki, choroby serca, nadciśnienie, cukrzycę, palenie oraz możliwość wystąpienia schorzeń naśladujących niedokrwienie. Kluczowe znaczenie ma relacja świadka, ponieważ w chwili badania objawy mogą już nie występować.

Badanie neurologiczne uzupełnia się badaniami dobranymi do sytuacji [2]. Mogą to być:

• rezonans magnetyczny mózgu z sekwencją dyfuzyjną, która jest czuła na świeże ogniska niedokrwienne;
• tomografia komputerowa głowy, zwłaszcza gdy trzeba szybko wykluczyć krwawienie lub inną przyczynę objawów;
• angio-TK albo angio-MR tętnic głowy i szyi;
• badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych;
• EKG, monitorowanie rytmu serca i w wybranych sytuacjach echokardiografia;
• badania krwi, między innymi morfologia, glukoza, parametry krzepnięcia, funkcja nerek i lipidogram.

Tomografia komputerowa nie wyklucza każdego wczesnego udaru niedokrwiennego. Udar mózgu i TIA mogą mieć taki sam początek kliniczny, dlatego o doborze badań decyduje pilna ocena specjalistyczna. Przy typowym podejrzeniu TIA NICE zaleca po tej ocenie rozważyć MRI wykonane tego samego dnia; TK wykorzystuje się przede wszystkim wtedy, gdy podejrzewa się alternatywne rozpoznanie widoczne w tym badaniu [4]. Skali ABCD2 nie należy używać samodzielnie do decydowania, kto może czekać na diagnostykę [4].

Leczenie rozpoczyna się pilnie i zależy od prawdopodobnej przyczyny, wyników obrazowania oraz ryzyka krwawienia. U pacjentów z TIA niezwiązanym z migotaniem przedsionków stosuje się leczenie przeciwpłytkowe; u wybranych osób wysokiego ryzyka lekarz może czasowo połączyć dwa leki przeciwpłytkowe [5]. Nie należy samodzielnie przyjmować kwasu acetylosalicylowego, ponieważ podobne objawy może wywołać krwawienie wewnątrzczaszkowe, a wybór terapii wymaga oceny klinicznej.

Jeżeli przyczyną jest migotanie przedsionków, profilaktyka kolejnego zdarzenia zwykle wymaga leczenia przeciwkrzepliwego, a nie zastąpienia go lekiem przeciwpłytkowym. Przy objawowym, istotnym zwężeniu tętnicy szyjnej może być potrzebna pilna konsultacja naczyniowa i endarterektomia [4]. Statyny obniżają stężenie cholesterolu LDL, a ich działanie może sprzyjać stabilizacji blaszek miażdżycowych i ograniczać ryzyko kolejnych zdarzeń naczyniowych [7].

Nie istnieje jeden zestaw leków odpowiedni dla wszystkich osób po TIA. Znaczenie mają źródło zatoru, obraz tętnic, rytm serca, wyniki badań, choroby współistniejące i lista przyjmowanych leków. Leczenie przeciwpłytkowe bywa długotrwałe, ale nie każdy pacjent powinien przyjmować kwas acetylosalicylowy i nie można z góry ustalić, że lek ten będzie potrzebny do końca życia [5]. Z tego powodu odpowiednie leczenie powinien ustalić lekarz prowadzący, a terapii nie wolno dowolnie przerywać ani modyfikować.