Czerniak – objawy, wygląd, diagnostyka i leczenie

Jak wygląda czerniak? Zmiana może być ciemnobrązowa lub czarna, ale nie zawsze ma dużo barwnika. Postać bezbarwnikowa bywa różowa lub czerwona, odmiana guzkowa może przypominać szybko powiększający się twardy guzek, a postać akralna – smugę pod paznokciem albo plamę na dłoni lub podeszwie. Dlatego zwykły pieprzyk i nowa zmiana powinny być oceniane nie tylko według koloru, lecz także pod kątem ewolucji, różnicy względem pozostałych znamion i objawów takich jak świąd, ból lub krwawienie [2].

• Objawy czerniaka obejmują przede wszystkim nowe zmiany skórne, w tym nową zmianę różniącą się od pozostałych oraz znamię lub inne zmiany skórne, które zmieniają kształt, wielkość, barwę lub powierzchnię.
• System ABCDE pomaga rozpoznać podejrzane zmiany, ale nie wykrywa wszystkich postaci, zwłaszcza zmian małych, guzkowych i bezbarwnikowych.
• Niepokój powinny wzbudzić również swędzenie, ból, samoistne krwawienie, owrzodzenie albo niegojąca się zmiana.
• Rozpoznawanie podejrzanej zmiany obejmuje ocenę całej skóry i dermatoskopię, a diagnozę potwierdza badanie histopatologiczne wyciętego materiału.
• Leczenie czerniaka zależy od stopnia zaawansowania nowotworu; podstawą leczenia choroby miejscowej jest chirurgiczne usunięcie.
• Profilaktyka czerniaka i innych nowotworów skóry polega na ograniczaniu nadmiernej ekspozycji na promieniowanie UV, unikaniu solarium i regularnej kontroli skóry.

Więcej praktycznych zasad opisuje materiał o tym, dlaczego ochrona skóry latem jest tak ważna. Inne rzetelne materiały dotyczące zmian skórnych zebrano w dziale problemy skórne.

• problemy skórne
• Czyrak na wardze sromowej – przyczyny, objawy i leczenie
• Opryszczkowe zapalenie skóry – objawy, rozpoznanie i leczenie

Czerniak skóry to nowotwór złośliwy skóry wywodzący się z melanocytów. W bardzo wczesnym etapie komórki czerniaka mogą pozostawać w obrębie naskórka, co określa się jako czerniaka in situ. Gdy komórki nowotworowe przekraczają naskórek i naciekają skórę właściwą, choroba staje się inwazyjna. Grubość nacieku według Breslowa, obecność owrzodzenia, stan regionalnych węzłów chłonnych i przerzuty odległe należą do kluczowych elementów oceny stopnia zaawansowania [1].

Czerniak najczęściej rozwija się na powierzchni skóry i może pojawić się w każdym wieku, także w młodym, choć częstość zachorowań wzrasta wraz z wiekiem. Ostatnie lata przyniosły w wielu krajach na całym świecie wzrost liczby nowych zachorowań, co zwiększa znaczenie profilaktyki nowotworów skóry i szybkiej diagnostyki [4]. Czerniak może powstać na zdrowej skórze albo w istniejących znamionach barwnikowych. Zdarza się także w innych lokalizacjach: pod paznokciem, na dłoniach i stopach, w jamie ustnej, nosie, okolicy odbytu, na wargach sromowych oraz w gałce ocznej. Postacie rozwijające się poza skórą, w tym czerniak tęczówki, są rzadsze i wymagają odrębnego postępowania [3].

Nie ma jednego zestawu cech charakterystycznych, który pozwala gołym okiem pewnie rozpoznać czerniaka. U części osób zmiana przez długi czas nie powoduje żadnych dolegliwości. Zmiany budzące niepokój mogą wyglądać inaczej w zależności od typu i miejsca występowania. Najważniejszym sygnałem jest ewolucja: szybkie powiększanie, zmiana koloru, zmiana kształtu, uwypuklenie, zgrubienie lub pojawienie się nierównej powierzchni. Objawy czerniaka mogą obejmować także świąd, ból, krwawienie, pękanie, owrzodzenie albo ranę, która się nie goi [2].

Szczególną uwagę należy zwrócić na tzw. brzydkie kaczątko, czyli zmianę wyraźnie odmienną od pozostałych. To, czym różni się od sąsiednich znamion, bywa ważniejsze niż spełnienie wszystkich kryteriów ABCDE. Zmiany skórne mogą być łagodne, a zwykły pieprzyk zazwyczaj ma symetryczny kształt, regularne granice i dość jednolity kolor. Podejrzana zmiana częściej ma nieregularny kształt, nieregularne brzegi i różne odcienie brązu, czerni, czerwieni, bieli lub błękitu. Czerniak może jednak być niewielki, symetryczny albo bezbarwnikowy, dlatego brak typowych cech nie wyklucza choroby [2].

Krwawienie nie przesądza, że jest to zaawansowany czerniak, ale wymaga pilnej oceny, zwłaszcza gdy występuje bez urazu. Podobnie należy zgłosić lekarzowi zmianę, która boli, swędzi, szybko rośnie lub nawracająco się uszkadza. Późna wykrywalność zwiększa ryzyko, że czerniak daje przerzuty, dlatego nie warto czekać, aż objawy staną się nasilone.

Nie każdy rak skóry wygląda jak czerniak, a poszczególne nowotwory skóry mają różny przebieg. Czerniak skóry wyróżnia się zdolnością do stosunkowo wczesnego rozsiewu. Rak podstawnokomórkowy może przyjmować postać wolno rosnącego guzka z perełkowatym wałem, a rak kolczystokomórkowy częściej tworzy rogowaciejącą, łuszczącą się lub owrzodziałą zmianę. Guzek z perełkowatym wałem nie jest cechą charakterystyczną czerniaka, ale wszystkie zmiany skórne, a zwłaszcza każda zmiana, która rośnie, krwawi lub się nie goi, wymaga oceny dermatologicznej. Sam wygląd nie pozwala bezpiecznie odróżnić raka skóry od łagodnej zmiany ani określić, czym różni się jeden typ raka skóry od drugiego. Objawy nowotworów skóry mogą się częściowo nakładać [8].

Ta postać tworzy wyniosły, spoisty guzek i szybko rośnie. Może być czarny, brązowy, czerwony lub różowy. W tej postaci szybkie wdrożenie diagnostyki ma szczególne znaczenie, ponieważ zmiana może wcześnie naciekać głębsze warstwy, nawet gdy jej średnica nie przekracza 6 mm.

Ta odmiana występuje na dłoniach, podeszwach i pod paznokciami. Może przypominać siniak, plamę albo podłużne pasmo barwnika. Podczas samokontroli trzeba oglądać przestrzenie międzypalcowe, podeszwy i paznokcie, a nie tylko tułów lub zmiany na kończynach dolnych.

Czerniak rozwijający się na podłożu plamy soczewicowatej najczęściej pojawia się na przewlekle uszkodzonej przez słońce skórze osób starszych, zwykle na twarzy lub szyi. Czerniak bezbarwnikowy ma mało melaniny, dlatego może wyglądać jak różowa lub czerwona niewielka zmiana. Niekiedy przypomina bliznę i może występować bliznowacenie, co utrudnia wczesne rozpoznanie.

Ta postać oczna należy do czerniaków błony naczyniowej oka. Może powodować zaburzenia widzenia lub zmianę wyglądu tęczówki, ale bywa także wykrywany podczas badania okulistycznego [5]. Czerniak błon śluzowych może rozwinąć się w jamie ustnej, nosie, odbycie albo na wargach sromowych [3]. Krwawienie, niegojące się owrzodzenie, guzek lub plama barwnikowa w tych miejscach wymagają specjalistycznej oceny.

Diagnostyka czerniaka zaczyna się od wywiadu, badania całej powierzchni skóry oraz oceny zmiany w dermatoskopie. Lekarz ogląda również okolice trudno dostępne, porównuje zmiany skórne oraz bada regionalne węzły chłonne. Dermoskopia pozwala na wczesne wykrycie zmian niewidocznych gołym okiem. Przy podejrzeniu czerniaka postępowaniem z wyboru jest biopsja wycinająca, czyli usunięcie całej zmiany z niewielkim marginesem i przekazanie materiału do oceny patomorfologicznej [1].

Badanie histopatologiczne potwierdza rozpoznanie i opisuje cechy mające istotne znaczenie dla rokowania, w tym grubość nacieku według Breslowa oraz obecność owrzodzenia. Na tej podstawie ustala się dalsze postępowanie. W wybranych przypadkach lekarz może rozważyć biopsję węzła wartowniczego, aby sprawdzić, czy komórki czerniaka dotarły do pierwszego węzła chłonnego na drodze spływu chłonki [1].

Dodatkowe badania nie są potrzebne u każdego pacjenta. W zależności od stopnia zaawansowania nowotworu, objawów i wyniku histopatologii można zlecić USG węzłów chłonnych, tomografię komputerową, PET-TK albo rezonans magnetyczny mózgu. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny służą ocenie przerzutów, a nie potwierdzaniu, czym jest pierwotna zmiana skórna [1].

Postępowanie terapeutyczne dobiera się do stopnia zaawansowania, cech guza, stanu węzłów chłonnych, obecności przerzutów, wyników badań molekularnych i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Ogólny stan zdrowia wpływa także na możliwość zastosowania poszczególnych metod. Podstawą leczenia nowotworu ograniczonego do skóry jest chirurgiczne wycięcie z odpowiednim marginesem. W zależności od grubości i innych cech zmiany może być potrzebna biopsja węzła wartowniczego [1].

Po operacji części chorych proponuje się leczenie uzupełniające, którego celem jest zmniejszenie ryzyka nawrotu. W zaawansowanych przypadkach, w tym u chorych z istniejącymi przerzutami, leczenie czerniaka może obejmować immunoterapię oraz terapię celowaną u pacjentów z określonymi zmianami molekularnymi. Radioterapia ma zastosowanie w wybranych sytuacjach, natomiast klasyczna chemioterapia nie jest obecnie standardowym leczeniem pierwszego wyboru w rozsianym czerniaku [3].

Czerniak daje przerzuty najpierw miejscowo lub drogami chłonnymi do regionalnych węzłów chłonnych, a następnie może zajmować skórę i tkankę podskórną poza obszarem guza, płuca, wątrobę, mózg, kości oraz inne narządy. Objawy przerzutów zależą od ich lokalizacji i mogą obejmować powiększenie węzłów chłonnych, przewlekły kaszel, duszność, bóle kości, objawy neurologiczne albo pogorszenie ogólnego stanu. Nie należy jednak czekać na takie dolegliwości – wczesne wykrycie czerniaka przed rozsiewem daje największą możliwość radykalnego leczenia [1].

Rokowanie zależy przede wszystkim od grubości i owrzodzenia guza, zajęcia węzłów chłonnych oraz obecności przerzutów odległych. Całkowite wyleczenie jest możliwe zwłaszcza we wczesnym stadium, ale nie można go obiecać na podstawie samego wyglądu zmiany. Skuteczne leczenie wymaga potwierdzenia rozpoznania i indywidualnego planu prowadzonego przez zespół specjalistów.

Nadmierna ekspozycja na promieniowanie UV zwiększa ryzyko rozwoju czerniaka, raka skóry i innych nowotworów skóry. Ekspozycja na promieniowanie słoneczne prowadząca do oparzeń ma szczególne znaczenie dla ryzyka raka skóry [4]. Najbardziej narażone są osoby o jasnej karnacji, z licznymi znamionami, skłonnością do oparzeń słonecznych oraz osoby, w których rodzinie występowały przypadki czerniaka. Ryzyko raka skóry nie dotyczy jednak wyłącznie jasnej skóry – czerniak może wystąpić u osoby o każdym fototypie [4].

Całkowite unikanie słońca nie jest celem profilaktyki czerniaka ani profilaktyki raka skóry [4]. Ograniczenie nadmiernej dawki UV i zapobieganie oparzeniom zmniejszają warunki sprzyjające rozwojowi czerniaka, zwłaszcza u osób z grup podwyższonego ryzyka. Chodzi o ograniczenie nadmiernego nasłonecznienia i ochronę skóry, zwłaszcza gdy indeks UV jest wysoki. Między 10:00 a 16:00 warto szukać cienia, nosić przewiewną odzież zakrywającą skórę, nakrycie głowy z szerokim rondem i okulary przeciwsłoneczne. Na odsłonięte miejsca należy stosować preparat z szerokim zakresem ochrony UVA/UVB i odpowiednim filtrem przeciwsłonecznym; krem nie powinien służyć do wydłużania czasu na słońcu. Solarium należy omijać, ponieważ sztuczne UV zwiększa ryzyko raka skóry [7].

Warto podkreślić, że kluczowym elementem samokontroli jest regularne oglądanie całego ciała i wszystkich zmian skórnych: przodu i tyłu tułowia, boków, skóry głowy, karku, dłoni, paznokci, pośladków, okolicy narządów płciowych, kończyn dolnych, podeszw i przestrzeni międzypalcowych. Zdjęcia wykonane w podobnym oświetleniu ułatwiają porównywanie znamion w ciągu życia. Po lecie, na przykład wczesną jesienią, warto przeprowadzić dokładną kontrolę, ale nie należy ograniczać obserwacji do jednej pory roku [2].

Samodzielne badanie nie zastępuje konsultacji dermatologicznej. Częstotliwość kontroli lekarskich powinna uwzględniać liczbę znamion, fototyp, wcześniejsze nowotwory skóry, wywiad rodzinny i indywidualne ryzyko rozwoju czerniaka. Na stronie internetowej Akademii Czerniaka można znaleźć schemat ABCDE i materiały edukacyjne, lecz każdą podejrzaną zmianę powinien ocenić lekarz [6].