Sarkopenia: leczenie, diagnostyka i zapobieganie utracie masy mięśniowej

Sarkopenia wiąże się z ograniczeniem sprawności fizycznej, ryzykiem upadków i pogorszeniem jakości życia. Wczesne rozpoznanie oraz odpowiednio dobrane ćwiczenia i wsparcie żywieniowe mogą poprawić funkcjonowanie, spowolnić jej postęp i przeciwdziałać dalszej utracie mięśni [3]. W leczeniu sarkopenii kluczowe znaczenie mają regularna aktywność fizyczna, zwłaszcza trening oporowy, oraz odpowiednia dieta. Zakres aktywności powinien być zwiększany stopniowo i dostosowany do wydolności, sprawności oraz chorób współistniejących.

• Sarkopenia oznacza obniżenie masy i siły mięśniowej; może utrudniać chodzenie, wstawanie, wchodzenie po schodach oraz wykonywanie codziennych obowiązków [1].
• Przyczyny sarkopenii obejmują starzenie się organizmu, brak aktywności fizycznej, niedożywienie, długotrwałe unieruchomienie oraz choroby przewlekłe [2].
• Diagnostyka sarkopenii łączy wywiad, ocenę siły mięśni, testy funkcjonalne i ocenę masy mięśniowej [2].
• Podstawę postępowania stanowią ćwiczenia oporowe, zbilansowana dieta oraz leczenie przyczyny wtórnej, gdy można ją ustalić [3].
• Nie istnieje jeden lek, suplement ani schemat żywienia, który byłby właściwy dla wszystkich pacjentów.

Więcej uporządkowanych materiałów zawiera dział informacje o objawach i chorobach. Warto też przeczytać, czym jest osteoporoza, ponieważ jednoczesne osłabienie mięśni i kości może zwiększać ryzyko urazu.

• informacje o objawach i chorobach

Aby wyjaśnić, czym jest sarkopenia, trzeba odróżnić zwykły spadek masy ciała od pogorszenia stanu mięśni. Globalny konsensus GLIS opisuje ją jako uogólnioną chorobę mięśni szkieletowych, której elementami są zmniejszona masa mięśni, zmniejszona siła mięśni oraz obniżona siła odniesiona do wielkości mięśnia. Eksperci uwzględniają potencjalną odwracalność choroby, choć możliwości poprawy zależą od przyczyny, czasu trwania choroby i stanu zdrowia pacjenta [1].

W praktyce liczy się nie tylko ilość, lecz także jakość mięśni. Utrata masy mięśniowej może przebiegać bez wyraźnego spadku masy ciała, zwłaszcza gdy równocześnie zwiększa się ilość tkanki tłuszczowej. Z tego powodu sam wygląd sylwetki, BMI ani obwód kończyny nie wystarczają, aby rozpoznać sarkopenię.

W amerykańskiej modyfikacji klasyfikacji chorób ICD-10-CM sarkopenii przypisano kod M62.84 [9]. Jest to jednak kod stosowany w amerykańskim systemie ICD-10-CM, a nie uniwersalne oznaczenie obowiązujące automatycznie w każdym kraju i każdej krajowej wersji klasyfikacji.

Wyróżnia się sarkopenię pierwotną i wtórną. Sarkopenia pierwotna jest związana przede wszystkim ze starzeniem się organizmu, gdy nie stwierdza się innej dominującej przyczyny. Sarkopenia wtórna rozwija się w związku z chorobą, niedostateczną aktywnością lub niewłaściwym odżywieniem [2]. Może wystąpić także u osób młodszych.

Najważniejsze czynniki ryzyka obejmują [2]:

• siedzący tryb życia i brak aktywności fizycznej;
• długotrwałe unieruchomienie po urazie, operacji lub hospitalizacji;
• małą podaż energii, niedobór białka, zaburzenia apetytu i zaburzenia wchłaniania;
• choroby przewlekłe, w tym niewydolność serca oraz choroby płuc, nerek i układu pokarmowego;
• przewlekły stan zapalny;
• zmiany hormonalne;
• stosowanie niektórych leków, jeżeli wpływają na apetyt, metabolizm lub sprawność pacjenta;
• nadmierną ilość tkanki tłuszczowej połączoną z małą aktywnością.

Przyczyny sarkopenii są zatem wieloczynnikowe. Zmiany związane ze starzeniem się organizmu mogą nakładać się na hospitalizację, ból, niedożywienie, depresję lub choroby serca. Szczególnie narażeni są pacjenci po długim unieruchomieniu, z niedożywieniem albo wymagający stałej opieki. Odpowiedniej terapii nie ustala się wyłącznie na podstawie wieku.

Zaktualizowane kryteria diagnostyczne EWGSOP2 nadają pierwszoplanowe znaczenie niskiej sile mięśniowej. Niska ilość lub jakość mięśni potwierdza rozpoznanie, a mała wydolność fizyczna wskazuje na ciężką postać choroby [2].

Zasady rozpoznawania są etapowe:

1. Wyszukanie osób zagrożonych. Stosuje się wywiad, obserwację i kwestionariusz SARC-F. Składa się on z pięciu obszarów dotyczących siły, chodzenia, wstawania z krzesła, wchodzenia po schodach i upadków [2].
2. Ocena siły mięśni. Najczęściej wykonuje się pomiar siły uścisku dłoni lub test wstawania z krzesła.
3. Potwierdzenie małej masy mięśniowej. W diagnostyce sarkopenii wykorzystuje się DXA albo analizę bioimpedancji. Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa należą do badań obrazowych stosowanych częściej w opiece specjalistycznej lub w badaniach naukowych.
4. Ocena nasilenia. Prędkość chodu, SPPB, test wstań i idź oraz test marszu na 400 metrów pomagają ocenić sprawność fizyczną. Test 400-metrowy ocenia zdolność chodzenia i wytrzymałość [2].

Pojedynczy domowy test wstawania nie potwierdza choroby, ale może być sygnałem, że potrzebna jest szersza ocena. Badania krwi nie diagnozują sarkopenii bezpośrednio. Lekarz może jednak zlecić je w poszukiwaniu niedożywienia, niedoborów, zaburzeń tarczycy, stanu zapalnego lub innych chorób.

Leczenie sarkopenii powinno łączyć ruch, żywienie i leczenie przyczyn wtórnych. Celem jest ograniczenie dalszej utraty masy mięśniowej, poprawa siły mięśniowej i bezpieczeństwa wykonywania codziennych czynności oraz zachowanie samodzielności i jakości życia.

Międzynarodowe wytyczne zdecydowanie rekomendują aktywność opartą na ćwiczeniach oporowych, a dietę bogatą w białko lub suplementację białkową zalecają warunkowo, zależnie od potrzeb pacjenta [3]. Program ćwiczeń powinien uwzględniać możliwości pacjenta, choroby współistniejące, ryzyko upadków i przeciwwskazania zdrowotne.

Rola żywienia w leczeniu sarkopenii polega na zapewnieniu odpowiedniej ilości energii, białka i innych składników odżywczych. ESPEN zaleca u osób starszych co najmniej 1 g białka na kilogram masy ciała dziennie, z indywidualnym dostosowaniem do stanu odżywienia, aktywności fizycznej, chorób i tolerancji [4].

Osoby starsze mogą potrzebować więcej białka niż młodsi dorośli, zwłaszcza w okresie choroby, niedożywienia, rekonwalescencji lub treningu siłowego [4]. Nie oznacza to jednak, że u każdego pacjenta należy automatycznie stosować dietę wysokobiałkową. Szczególnej ostrożności wymagają między innymi niektóre choroby nerek. Dieta bogatobiałkowa wspiera syntezę białek mięśniowych.

W codziennej diecie źródłem białka mogą być ryby, jaja, chude mięso, produkty mleczne, sery twarogowe oraz nasiona roślin strączkowych. Pełnoziarniste produkty zbożowe, warzywa, owoce i zdrowe tłuszcze pomagają uzupełnić inne składniki odżywcze. Nie ma jednak zwalidowanej, swoistej dla sarkopenii normy nakazującej spożywanie dokładnie 500–700 g warzyw i owoców dziennie.

Wytyczne nie nakazują również każdej osobie z sarkopenią spożywania dokładnie pięciu lub sześciu posiłków. Liczbę i objętość posiłków dobiera się do zapotrzebowania, apetytu, możliwości przygotowania jedzenia, trudności z żuciem lub połykaniem oraz chorób współistniejących. Ważniejsza jest odpowiednia całkowita podaż energii i białka.

W przypadku nawodnienia ESPEN wskazuje orientacyjnie co najmniej 1,6 litra napojów dziennie dla starszych kobiet i 2 litry dla starszych mężczyzn, chyba że stan kliniczny wymaga innego postępowania [4]. Zapotrzebowanie może być inne między innymi przy niewydolności serca, chorobach nerek, gorączce lub stosowaniu leków moczopędnych.

Witamina D ma znaczenie dla układu mięśniowo-szkieletowego, ale nie powinna być przedstawiana jako uniwersalny lek na sarkopenię. Międzynarodowe wytyczne nie pozwalają zalecać wszystkim osobom z sarkopenią jednego schematu suplementacji witaminy D [3]. Nie należy więc automatycznie rekomendować dawki 800–2000 IU na dobę wyłącznie na podstawie rozpoznania sarkopenii. Suplementację i dawkę dobiera się do wieku, sposobu żywienia, ekspozycji na słońce, masy ciała, chorób oraz ewentualnie wyniku oznaczenia 25(OH)D.

Obecnie nie ma leku zatwierdzonego specjalnie do rutynowego leczenia sarkopenii. Badane są między innymi substancje wpływające na miostatynę, receptory androgenowe i inne szlaki anaboliczne, ale nie stanowią one standardowego postępowania [7].

Leczenie hormonalne ma osobne wskazania i nie powinno być stosowane wyłącznie w celu zwiększenia masy mięśniowej bez rozpoznanego niedoboru oraz nadzoru lekarza. Wyszukiwana fraza „sarkopenia leki” nie oznacza zatem, że istnieje uniwersalny preparat zastępujący ćwiczenia, żywienie i leczenie chorób współistniejących.

Otyłość sarkopeniczna oznacza współwystępowanie nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej z obniżoną masą i funkcją mięśni. Konsensus ESPEN i EASO wskazuje, że rozpoznanie wymaga zarówno nieprawidłowych parametrów funkcjonalnych, jak i oceny składu ciała [6]. Sam wysoki BMI nie wyklucza więc utraty masy mięśniowej.

U osób starszych restrykcyjna dieta i szybki spadek masy mogą nasilać utratę tkanki beztłuszczowej. Jeżeli redukcja masy ciała jest medycznie uzasadniona, powinna łączyć umiarkowany deficyt energii, odpowiednią podaż białka i regularny trening oporowy, z kontrolą stanu odżywienia [4].

Zapobieganie powinno obejmować cały przebieg życia: budowanie rezerwy mięśniowej u osób młodszych, utrzymanie siły w wieku średnim i ograniczanie utraty masy mięśniowej wraz ze starzeniem się organizmu [2].

Istotnymi elementami stylu życia są:

• regularna aktywność fizyczna;
• trening wzmacniający główne grupy mięśni co najmniej dwa razy w tygodniu;
• ograniczanie siedzącego trybu życia;
• odpowiednia podaż energii i białka;
• bezpieczne uruchamianie po chorobie, hospitalizacji lub zabiegu;
• rozpoznawanie i leczenie chorób sprzyjających pogorszeniu stanu mięśni.

Aktywności fizycznej nie trzeba ograniczać do siłowni. Szybki marsz, nordic walking i codzienne chodzenie wspierają wydolność, natomiast ćwiczenia oporowe pomagają zapobiegać utracie siły i masy mięśniowej. Połączenie obu typów aktywności lepiej odpowiada potrzebom osób starszych niż samo chodzenie [5].