Otyłość olbrzymia – co to jest i jak ją leczyć?

.

Dla skali problemu warto odróżnić otyłość od nadwagi. NIK szacowała, że w 2022 r. z otyłością zmagało się w Polsce ponad 9 mln dorosłych osób, a NFZ podaje, że w 2019 r. 56,6% osób w Polsce powyżej 15. roku życia miało nadwagę lub otyłość [9,10].

• Otyłość to przewlekła choroba, a nie wyłącznie kwestia wyglądu; warto spokojnie ocenić stan zdrowia, przygotować aktualne wyniki badań i omówić dotychczasowe próby redukcji masy ciała.
• Wskaźnik BMI pomaga ocenić masę ciała, ale lekarz bierze pod uwagę także obwód talii, choroby współistniejące, stosowane leki, elementy stylu życia i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej.
• Otyłość brzuszną warto oceniać szczególnie u osób z dużym obwodem talii, bo nadmiar tłuszczu w okolicy brzucha częściej współwystępuje z zaburzeniami metabolicznymi.
• Leczenie otyłości obejmuje zmianę nawyków żywieniowych; aktywność fizyczna pozostaje jego stałym elementem, podobnie jak wsparcie psychologiczne, leki na otyłość lub chirurgia bariatryczna w wybranych przypadkach.
• Nowoczesne leki na otyłość nie są zamiennikiem zdrowej diety; wymagają kwalifikacji, kontroli lekarza i monitorowania, ponieważ mogą wystąpić działania niepożądane.
• Farmakoterapia może być rozważana u dorosłych z BMI ≥ 30 kg/m² albo z BMI ≥ 27 kg/m² i chorobami współistniejącymi, ale zawsze wymaga kwalifikacji, omówienia przeciwwskazań oraz kontroli działań niepożądanych [3,11,12].
• Przy chorobach współistniejących, takich jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, bezdech senny czy zespół policystycznych jajników, plan postępowania powinien być szczególnie indywidualny.

Gdy potrzebna jest konsultacja lekarska, naturalnym kolejnym krokiem może być leczenie otyłości, prowadzone bez obietnicy konkretnego leku czy recepty.

• choroba przewlekła
• czym się różni otyłość od nadwagi

Otyłość oznacza nadmierną ilość tkanki tłuszczowej, która zwiększa ryzyko chorób i może ograniczać sprawność. Według WHO BMI powyżej 25 kg/m² oznacza nadwagę, a BMI powyżej 30 kg/m² oznacza otyłość [1]. Otyłość iii stopnia, nazywana potocznie otyłością olbrzymią, zwykle odnosi się do BMI powyżej 40 kg/m². Przy BMI powyżej 40 kg/m² nadmiar tkanki tłuszczowej jest bardzo prawdopodobny, ale ocena pacjenta nie powinna kończyć się na jednym wskaźniku [2].

Otyłość kliniczna to pojęcie podkreślające, że sama liczba kilogramów nie wystarcza do opisania problemu. Ważne są objawy, ograniczenia w ciągu dnia, wyniki badań, choroby współistniejące i wpływ nadmiaru masy ciała na narządy [2]. Więcej o tym podejściu wyjaśnia artykuł: otyłość kliniczna.

Przyczyny otyłości są zwykle wieloczynnikowe. Najczęściej znaczenie ma przewlekła nadwyżka energii, mała aktywność fizyczna, zaburzenia snu, przewlekły stres, leki zwiększające apetyt, zaburzenia odżywiania, czynniki rodzinne i hormonalne. Niedoczynność tarczycy może sprzyjać wzrostowi masy ciała, ale rzadko sama tłumaczy otyłość olbrzymią; podobnie zespół policystycznych jajników może utrudniać redukcję masy ciała, zwłaszcza gdy współistnieje insulinooporność [7].

U części kobiet z zespołem policystycznych jajników pojawia się większe ryzyko przyrostu masy ciała, zaburzeń miesiączkowania i problemów metabolicznych. W takich sytuacjach leczenie otyłości powinno uwzględniać nie tylko kilogramy, ale też metabolizm glukozy, cykle miesiączkowe, planowanie ciąży, karmienia piersią i bezpieczeństwo stosowania leków. Zespół policystycznych jajników nie oznacza, że redukcja masy ciała jest niemożliwa, ale wymaga precyzyjnego planu.

Otyłość może powodować zadyszkę przy wysiłku, przewlekłe zmęczenie, chrapanie, senność w ciągu dnia, bóle kolan, bioder i kręgosłupa, obrzęki, otarcia skóry, trudności z higieną oraz ograniczenia w pracy i aktywnościach domowych. Skutkiem otyłości bywa też wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca, stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2, miażdżyca, udar mózgu, niewydolność serca, choroba zwyrodnieniowa stawów i niektóre nowotwory, między innymi jelita grubego [1].

Diagnostyka obejmuje pomiar masy ciała, wzrostu, obwodu talii, ocenę ciśnienia, glikemii, lipidogramu, prób wątrobowych, TSH, kreatyniny i innych badań zależnie od objawów. Wskaźnik BMI jest podstawowym elementem oceny populacyjnej, ale u konkretnej osoby lekarz powinien sprawdzić także obwód talii i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej [2]. Gdy użytkownik wpisuje „otyłość olbrzymią zdjęcia”, zwykle chce zobaczyć, jak wygląda bardzo duża masa ciała; w medycynie ważniejsze od zdjęcia są jednak pomiary, objawy i ryzyko powikłań.

W chorobach współistniejących leczenie otyłości wygląda inaczej niż u osoby bez powikłań. Cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroby układu krążenia, obturacyjny bezdech senny, zaburzenia lipidowe, kamica żółciowa, choroby wątroby, zaburzenia nastroju i zespół policystycznych jajników wpływają na wybór metody postępowania [1,3,7].

Przy cukrzycy typu 2 priorytetem jest nie tylko redukcja masy ciała, ale też poprawa kontroli glikemii. Niektóre nowoczesne leki poprawiają kontrolę glikemii, zmniejszają uczucie głodu i zwiększają uczucie sytości, jednak ich wybór zależy od wskazań, przeciwwskazań i leków przyjmowanych przez pacjenta [3,4]. Regularne monitorowanie jest ważne także po uzyskaniu lepszego samopoczucia, ponieważ utrzymaniem prawidłowej masy ciała trzeba zajmować się długofalowo.

Leczenie otyłości powinno być planowane etapami. Sama dieta rzadko wystarcza, jeśli problem trwa latami, występuje silne uczucie głodu, zaburzenia odżywiania, cukrzyca typu 2 lub ograniczenia ruchowe. Sama zmiana jednego posiłku bywa dobrym początkiem, ale sama zmiana bez monitorowania zwykle nie rozwiązuje choroby przewlekłej. Skutecznej terapii sprzyja realistyczny plan, kontrola stanu zdrowia i kolejne wizyty kontrolne.

Regularne wizyty kontrolne, monitorowanie efektów i wsparcie zespołu terapeutycznego pomagają ocenić skuteczność terapii, bezpieczeństwo leczenia oraz ryzyko nawrotu wcześniejszych nawyków. U części pacjentów pomocna bywa psychoterapia poznawczo-behawioralna, która wspomaga leczenie otyłości, szczególnie gdy jedzenie wiąże się ze stresem, emocjami, napadami objadania lub trudnością w utrzymaniu zmian [14].

Zmiana nawyków żywieniowych polega na ustaleniu sposobu jedzenia, który da się utrzymać, a nie na krótkiej restrykcyjnej diecie. Plan żywieniowy powinien uwzględniać składniki odżywcze, białko, błonnik, ograniczenie produktów wysoko przetworzonych, słodzonych napojów, alkoholu i nadmiaru tłuszczów. Zmiana nawyków żywieniowych jest łatwiejsza, gdy pacjent rozumie, co wywołuje napady jedzenia: głód, emocje, brak snu czy nieregularne posiłki.

Zdrowej diety nie należy traktować jako kary. Celem jest redukcja masy ciała, ale też poprawa ciśnienia, glikemii, sprawności i jakości życia. Leczenie otyłości wymaga dopasowania zaleceń do twojego stylu życia, pracy, możliwości finansowych i chorób towarzyszących.

Leki na otyłość lekarz może rozważyć, gdy zmiana stylu życia nie przynosi wystarczającego efektu albo gdy otyłość współistnieje z powikłaniami. Leczenie otyłości nie polega wtedy na „tabletce na odchudzanie”, lecz na połączeniu planu żywienia, ruchu, edukacji, kontroli badań i ewentualnie leczenia farmakologicznego [3]. Farmakoterapia otyłości może być stosowana u części osób z BMI ≥ 30 kg/m² albo z BMI ≥ 27 kg/m² i co najmniej jedną chorobą związaną z masą ciała, na przykład nadciśnieniem, dyslipidemią, obturacyjnym bezdechem sennym, stanem przedcukrzycowym lub cukrzycą typu 2 [3,11,12].

Status konkretnego produktu warto sprawdzać w Rejestrze Produktów Leczniczych; rejestr obejmuje produkty dopuszczone do obrotu w Polsce, w tym produkty z procedur krajowych i scentralizowanych [6]. Preparaty omawiane jako leczenie farmakologiczne otyłości, takie jak liraglutyd, semaglutyd i tirzepatyd, są produktami na receptę. Przy lekach dopuszczonych centralnie w UE precyzyjniej mówić o pozwoleniu Komisji Europejskiej i wpisie do rejestru niż ogólnie o tym, że każdy preparat został „zarejestrowany przez URPL” [6,11,12].

Leki doustne obejmują między innymi orlistat oraz połączenie naltreksonu z bupropionem. Orlistat działa w przewodzie pokarmowym i ogranicza wchłanianie tłuszczów; w źródłach klinicznych podaje się, że przy zalecanej dawce hamuje wchłanianie około 30% tłuszczów z diety [13]. Działania niepożądane orlistatu mogą obejmować biegunki tłuszczowe, parcie na stolec lub bóle brzucha. Połączenie naltreksonu z bupropionem wpływa między innymi na ośrodek głodu i układ nagrody; wymaga szczególnej ostrożności przy nadciśnieniu, niektórych chorobach psychicznych i interakcjach [3]. Leki doustne nie są właściwe dla każdego pacjenta.

Do leków podawanych podskórnie należą między innymi agoniści GLP-1 oraz podwójny agonista GLP-1/GIP. Liraglutyd jest stosowany w formie codziennych zastrzyków podskórnych; w dokumentacji produktu opisano schemat stopniowego zwiększania dawki w celu poprawy tolerancji ze strony przewodu pokarmowego [5]. Semaglutyd i tirzepatyd działają dłużej; tirzepatyd bywa opisywany jako podwójny agonista GLP-1/GIP [3,4,12].

Skuteczność leków potwierdzają badania kliniczne, ale wyniki należy interpretować jako średnie dla określonych populacji, dawek i czasu obserwacji. W badaniu cytowanym w wytycznych semaglutyd 2,4 mg stosowany raz w tygodniu razem ze zmianami zachowań zdrowotnych wiązał się ze średnią redukcją masy ciała o 14,9% po 68 tygodniach; EMA opisuje również badania Wegovy ze średnim spadkiem około 15–16% w podobnym czasie, a przegląd prac dotyczących semaglutydu 2,4 mg u osób bez cukrzycy typu 2 podaje zakres 14,9–17,4% [3,11,17]. W badaniu z tirzepatydem średnia redukcja masy ciała po 72 tygodniach wynosiła 19,5% i 20,9% przy wyższych dawkach, a EMA opisuje dla Mounjaro średni spadek co najmniej 15% zależnie od dawki [3,12]. Leki GLP-1 i GLP-1/GIP mogą więc u części pacjentów dawać dużą redukcję masy ciała, ale nie gwarantują efektu i wymagają kontroli lekarza.

Leki na otyłość powinny być dobierane po analizie przeciwwskazań, ryzyka interakcji i bezpieczeństwa stosowania leków. Leczenia farmakologicznego nie należy rozpoczynać na podstawie samej reklamy, ceny preparatu lub doświadczeń innych osób.

Najczęstsze działania niepożądane leków inkretynowych dotyczą przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka, zaparcia i bóle brzucha. W zależności od preparatu mogą pojawić się też bóle głowy, suchość w ustach, bezsenność, reakcje w miejscu wkłucia, zaburzenia pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa lub objawy ze strony trzustki [3,5]. Działania niepożądane trzeba zgłaszać lekarzowi, a leczenia farmakologicznego nie należy rozpoczynać ani przerywać samodzielnie.

Suplementy diety nie leczą otyłości i nie mają wskazań terapeutycznych. Mogą też wchodzić w interakcje z lekami, dlatego listę preparatów należy omówić z lekarzem lub farmaceutą [8]. Leki na otyłość, suplementy i preparaty ułatwiające spalanie tkanki tłuszczowej nie powinny być traktowane jako ta sama kategoria.

Przy otyłości iii stopnia, ciężkich powikłaniach lub braku efektów innych metod lekarz może skierować pacjenta do oceny bariatrycznej. Chirurgia bariatryczna należy do najskuteczniejszych metod długoterminowego leczenia ciężkiej otyłości u odpowiednio zakwalifikowanych pacjentów; aktualne wytyczne ASMBS/IFSO rekomendują jej rozważenie u osób z BMI ≥ 35 kg/m² niezależnie od obecności chorób związanych z otyłością, a w wybranych sytuacjach także przy niższym BMI i chorobie metabolicznej [15]. Operacja nie jest drogą na skróty: wymaga kwalifikacji, przygotowania, kontroli niedoborów, pracy z dietetykiem, psychologiem i długoterminowej obserwacji. Leczenie otyłości po zabiegu nadal obejmuje zmianę stylu życia.

Koszt zależy od pierwszej wizyty, badań, rozpoznanych chorób, wybranego modelu opieki, potrzeby konsultacji dietetycznej lub psychologicznej, ceny preparatu, refundacji i częstotliwości kontroli. Ile kosztuje farmakologiczne leczenie otyłości, można ocenić dopiero po kwalifikacji i sprawdzeniu, czy leczenia farmakologicznego w ogóle można bezpiecznie użyć.

Przy lekach takich jak semaglutyd, tirzepatyd, liraglutyd czy orlistat trzeba sprawdzić aktualną cenę konkretnego preparatu, dawki i opakowania, ponieważ koszt może różnić się między aptekami oraz zmieniać wraz z dostępnością. Aktualny status refundacji należy weryfikować w najnowszym obwieszczeniu Ministra Zdrowia i w aptece, bo zależy od produktu, wskazania oraz obowiązującej listy refundacyjnej [16].

W Medicept konsultacja może odbywać się online, jeśli sytuacja nie wymaga badania stacjonarnego. Podczas pierwszej wizyty lekarz zbiera wywiad, pyta o zmiany masy ciała w ostatnich latach, postępowanie przy chorobach współistniejących, stosowane leki i wyniki badań. Leczenie otyłości online nie oznacza automatycznej recepty; lekarz może wystawić e-receptę tylko wtedy, gdy uzna to za medycznie zasadne.