Celiakia a choroby tarczycy – czy mają związek?

• Celiakia i choroba Hashimoto są chorobami o podłożu autoimmunizacyjnym i mogą współistnieć.
• Rozpoznanie Hashimoto nie oznacza automatycznie celiakii, ale osoby z tą chorobą mają większe ryzyko współistnienia celiakii i wymagają większej czujności diagnostycznej.
• Objawy obu chorób, między innymi zmęczenie, zaparcia lub niedokrwistość, mogą się nakładać i nie pozwalają samodzielnie ustalić rozpoznania.
• Diagnostykę celiakii zwykle rozpoczyna się od przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA oraz oznaczenia całkowitego IgA. Badanie genetyczne HLA-DQ2/DQ8 ma zastosowanie głównie w sytuacjach niejednoznacznych.
• Stosowanie diety bezglutenowej jest konieczne w potwierdzonej celiakii, ale nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać ją rutynowo każdej osobie z Hashimoto. Wprowadzenie diety bezglutenowej przed badaniami może utrudnić rozpoznanie.

Więcej uporządkowanych materiałów o diagnostyce i chorobach gruczołu znajdziesz w dziale tarczyca i hormony.

• tarczyca i hormony

Celiakia jest chorobą autoimmunologiczną, w której spożycie produktów zawierających gluten, który znajduje się głównie w ziarnach pszenicy prowadzi u osoby predysponowanej genetycznie do reakcji immunologicznej i uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego. Celiakia może powodować bóle brzucha, bóle głowy i wzdęcia. Choroba Hashimoto również ma podłoże autoimmunologiczne: przeciwciała anty-TPO i anty-Tg są markerami reakcji skierowanej przeciw tkance tarczycy, a postępujące zapalenie może prowadzić do niedoczynności tarczycy [5].

Aktualny przegląd wytycznych potwierdza, że autoimmunologiczne zapalenie tarczycy jest najczęstszą chorobą autoimmunologiczną kojarzoną z celiakią. Częstość jej występowania nie jest jednakowa w każdej grupie. W przytoczonej w przeglądzie metaanalizie celiakię potwierdzoną biopsją rozpoznano u około 1 na 62 osób z autoimmunologiczną chorobą tarczycy, przy czym wyniki różniły się zależnie od wieku i rodzaju zaburzenia tarczycy [6]. Nie ma zatem jednej wartości procentowej odpowiedniej dla wszystkich pacjentów i wszystkich chorób tarczycy; wyniki zależą także od badanej populacji.

Choroby tarczycy o podłożu autoimmunologicznym obejmują między innymi Hashimoto i chorobę Gravesa-Basedowa. Związek z celiakią dotyczy przede wszystkim Hashimoto, ale obie choroby mogą też współistnieć z innymi schorzeniami autoimmunologicznymi. To kolejny przykład, że choroby autoimmunologiczne mają skłonność do grupowania się u części pacjentów. Odrębnym przykładem tarczycowej autoimmunizacji jest choroba Gravesa-Basedowa – jedna z najczęstszych przyczyn nadczynności tarczycy. Samo rozpoznanie celiakii nie przesądza jednak, że rozwinie się Hashimoto, i odwrotnie.

Celiakia i niedoczynność tarczycy mogą dawać częściowo podobne, mało swoiste dolegliwości. Zmęczenie, osłabienie, zaparcia, pogorszenie koncentracji, obniżony nastrój czy zaburzenia miesiączkowania nie wskazują samodzielnie, która choroba jest przyczyną. Niedokrwistość z niedoboru żelaza może sugerować zaburzone wchłanianie, ale wymaga różnicowania z innymi przyczynami [1].

Objawy Hashimoto zależą przede wszystkim od tego, czy doszło już do niedoczynności tarczycy. Sama obecność anty-TPO lub anty-Tg przy prawidłowych TSH i FT4 może nie powodować dolegliwości [5]. U części osób celiakia może przebiegać bez wyraźnych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Dlatego podobieństwo objawów nie powinno prowadzić do diagnozy na podstawie listy symptomów, lecz do oceny obu kierunków diagnostycznych.

Pierwszym krokiem są zwykle badania przeciwciał: przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA, łącznie z całkowitym stężeniem IgA. Przy niedoborze IgA wykorzystuje się odpowiednie testy w klasie IgG. Dodatni wynik serologii wymaga interpretacji przez lekarza, a u dorosłych potwierdzenie celiakii najczęściej obejmuje gastroskopię z biopsjami dwunastnicy [1, 3].

Test genetyczny HLA-DQ2 i HLA-DQ8 nie jest standardowym pierwszym testem przesiewowym. Może być pomocne, gdy wcześniejsze wyniki są niejednoznaczne, pacjent rozpoczął już eliminację glutenu albo serologia i obraz histologiczny są rozbieżne. Badanie genetyczne HLA-DQ2/DQ8 wyklucza celiakię z prawdopodobieństwem >99%.[3].

Należy pamiętać, że przed zakończeniem diagnostyki nie powinno się samodzielnie rozpoczynać diety bezglutenowej ani podejmować częściowej eliminacji glutenu. Eliminacja glutenu może obniżyć stężenie przeciwciał i zmniejszyć zmiany w błonie śluzowej jelita, przez co jego wynik stanie się trudniejszy do interpretacji [2, 4]. Badanie genetyczne nie zależy od aktualnego spożycia glutenu, ale nie zastępuje serologii i oceny gastroenterologicznej. Testy serologiczne są mniej wiarygodne na diecie bezglutenowej.

Leczenie celiakii polega na ścisłym stosowaniu diety bezglutenowej przez całe życie. Dieta bezglutenowa pozostaje jedyną metodą leczenia celiakii, ponieważ usuwa z diety czynnik wyzwalający reakcję immunologiczną z diety osoby chorej. Zalecenia żywieniowe w celiakii wymaga przy tym kontroli jakości jadłospisu i ewentualnych niedoborów. Jej celem jest wygaszenie reakcji wywoływanej glutenem, gojenie jelita cienkiego i zapobieganie nawrotowi uszkodzeń. Istotne znaczenie ma postępowanie dietetyczne, które powinno uwzględniać ryzyko niedoborów składników odżywczych, składników mineralnych, wybór produktów bezpiecznych dla celiakii oraz ryzyko spożycia nawet śladowych ilości glutenu wskutek zanieczyszczenia żywności w grupie chorych przy trwałej nietolerancji glutenu[4].

Inaczej wygląda sytuacja, gdy występuje choroba Hashimoto, ale celiakia nie została potwierdzona. Najnowsza metaanaliza badań dotyczących wpływu diety bezglutenowej u osób z Hashimoto bez celiakii nie wykazała istotnej poprawy TSH, FT3 ani FT4, a jakość dostępnych dowodów oceniono jako bardzo niepewną [7]. Źródła naukowe dowodzą zatem, że nie ma zatem podstaw, aby eliminację produktów bezglutenowych przedstawiać jako leczenie Hashimoto lub sposób na unormowanie pracy tarczycy u każdego pacjenta. Decyzję, czy zastosować dietę bezglutenową, należy wiązać z potwierdzonym wskazaniem medycznym, nie wyłącznie z dodatnimi przeciwciałami tarczycowymi.

Korzystny wpływ stosowania diety bezglutenowej jest wyraźny przy potwierdzonej celiakii, ponieważ konsekwentne przestrzeganie diety bezglutenowej stanowi leczenie celiakii. Może być także rozważana przy innym rozpoznanym zaburzeniu związanym z glutenem, ale nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten jest odrębnym problemem i wymaga wcześniejszego wykluczenia celiakii. Nadwrażliwość na gluten nie jest synonimem celiakii. Różne diety eliminacyjne wprowadzane bez diagnostyki mogą wiązać się z ryzykiem powstania niedoborów pokarmowych i nie powinny zastępować leczenia lewotyroksyną, jeśli lekarz stwierdził niedoczynność tarczycy.