Badania prenatalne – jakie badania genetyczne płodu i kiedy warto wykonać?

Możliwość wykonania badań przesiewowych i diagnostycznych powinna zostać omówiona z każdą kobietą w ciąży, niezależnie od jej wieku i wyjściowego ryzyka. Pacjentka może zdecydować się na badanie albo z niego zrezygnować po uzyskaniu informacji o jego celu, możliwościach oraz ograniczeniach [1].

Terminy badań zależą od wieku ciąży. Pierwsze badanie prenatalne, łączące ocenę ultrasonograficzną z analizą biochemiczną, przeprowadza się zwykle pomiędzy 11. a 14. tygodniem ciąży. Badania NIPT można natomiast wykonywać od 10. tygodnia ciąży. Nieprawidłowy albo niejednoznaczny wynik badania przesiewowego nie stanowi jeszcze rozpoznania choroby. Może być wskazaniem do konsultacji genetycznej i rozważenia badania diagnostycznego [1].

• Badania prenatalne dzielą się na nieinwazyjne badania przesiewowe oraz inwazyjne badania diagnostyczne.
• USG pierwszego trymestru wykonuje się w oknie od 11+0 do 14+0 tygodnia ciąży [2].
• Test PAPP-A ocenia markery biochemiczne we krwi ciężarnej, a jego wynik interpretuje się łącznie z badaniem USG i innymi danymi klinicznymi.
• Badania NIPT analizują pozakomórkowe DNA pochodzące głównie z łożyska i można je wykonać od 10. tygodnia ciąży [1].
• Dodatni wynik NIPT oznacza zwiększone ryzyko, a nie pewne rozpoznanie. Przed podjęciem decyzji medycznych wymaga potwierdzenia badaniem diagnostycznym.
• Do inwazyjnej diagnostyki prenatalnej zalicza się między innymi biopsję kosmówki, amniopunkcję i kordocentezę.
• Od czerwca 2024 roku program badań prenatalnych finansowany przez NFZ jest dostępny dla wszystkich kobiet w ciąży, niezależnie od wieku, w terminie odpowiednim dla danego etapu programu [3].
• Na badania realizowane w programie potrzebne jest skierowanie od lekarza prowadzącego ciążę [3].

Przed ciążą przydatne mogą być również informacje o tym, jakie badania warto wykonać, planując ciążę. Więcej materiałów dotyczących profilaktyki, ciąży i zdrowia ginekologicznego znajduje się w dziale tematycznym Medicept.

• zdrowia ginekologicznego

Badania prenatalne to badania wykonywane w trakcie ciąży w celu oceny rozwoju płodu, jego anatomii oraz ryzyka wystąpienia wybranych wad wrodzonych i chorób genetycznych. Ich zakres jest szerszy niż same badania genetyczne. Diagnostyka prenatalna obejmuje między innymi badanie USG, badania biochemiczne krwi matki, badania NIPT, echokardiografię płodu oraz procedury polegające na pobraniu materiału płodowego.

Najważniejszym celem badań prenatalnych jest uzyskanie informacji, czy dziecko rozwija się prawidłowo i czy istnieją przesłanki do bardziej szczegółowej oceny. Dzięki badaniom prenatalnym można wykrywać niektóre wady serca, układu nerwowego, kończyn, przewodu pokarmowego, nerek i pęcherza moczowego. USG nie wykrywa jednak wszystkich możliwych zaburzeń, a prawidłowy wynik nie daje całkowitej gwarancji urodzenia zdrowego dziecka [2].

Badania prenatalne genetyczne mogą dotyczyć liczby i struktury chromosomów albo konkretnych wariantów genetycznych. Zakres analizy zależy od wskazania klinicznego, rodzaju pobranego materiału, wywiadu rodzinnego i wyników wcześniejszych badań.

Rozróżnienie tych dwóch grup ma kluczową rolę w prawidłowej interpretacji wyników.

Badania przesiewowe określają prawdopodobieństwo występowania określonej nieprawidłowości. Należą do nich:

• USG prenatalne;
• test PAPP-A, nazywany również testem złożonym lub testem podwójnym, gdy wynik biochemiczny łączy się z oceną USG;
• badania NIPT, czyli non-invasive prenatal testing;
• wybrane testy biochemiczne drugiego trymestru.

Ocena ryzyka uwzględnia między innymi wiek ciężarnej, wiek ciąży, wyniki badań biochemicznych i parametry ultrasonograficzne. Wynik określający zwiększone ryzyko aberracji chromosomowej nie przesądza, że płód ma daną chorobę.

Badania diagnostyczne analizują materiał pobrany podczas procedury inwazyjnej. Mogą potwierdzić albo wykluczyć konkretną nieprawidłowość z większą pewnością niż test przesiewowy. Do badań pobiera się:

• fragmenty tkanek płodu lub łożyska podczas biopsji trofoblastu;
• płyn owodniowy zawierający komórki płodowe podczas amniopunkcji;
• krew płodu z naczynia pępowinowego podczas kordocentezy.

Zakres analizy może obejmować kariotyp, mikromacierz chromosomową albo celowane badanie molekularne. Nie każdy test wykrywa wszystkie choroby genetyczne. Badanie dobiera się do konkretnego wskazania po konsultacji specjalistycznej.

Nie istnieje jeden termin właściwy dla wszystkich badań. Badania prenatalne wykonuje się w określonych oknach czasowych, ponieważ wraz z rozwojem ciąży zmieniają się możliwości oceny anatomii, markerów ultrasonograficznych i materiału biologicznego.

USG połówkowe wykonuje się zwykle pomiędzy 18. a 22. tygodniem i 6. dniem ciąży w ramach programu NFZ [3]. Lekarz może wówczas szczegółowo ocenić anatomię płodu, w tym mózg, rdzeń kręgowy, twarz, całe serce, klatkę piersiową, jamę brzuszną, przewód pokarmowy, nerki, pęcherz moczowy i kończyny. Ocenia się także łożysko, ilość wód płodowych, położenie płodu i długość kości udowej.

W wybranych sytuacjach przeprowadza się echokardiografię płodu, zwłaszcza gdy wcześniejsze badanie wskazuje na możliwe wady serca albo istnieją dodatkowe czynniki ryzyka.

Test potrójny mierzy poziomy AFP, hCG i wolnego estriolu. Jest testem przesiewowym, nie potwierdza choroby i obecnie ma mniejsze znaczenie tam, gdzie dostępne są dokładniejsze strategie przesiewowe [5].

Trzecie badania prenatalne służą przede wszystkim ocenie wzrastania płodu, ilości płynu owodniowego, położenia dziecka, łożyska i przepływów naczyniowych. Nie zastępują badań prenatalnych 1 trymestru ani USG połówkowego. Ich zakres i termin lekarz ustala na podstawie przebiegu każdej ciąży.

Test PAPP-A łączy dane biochemiczne i ultrasonograficzne. Z krwi ciężarnej oznacza się PAPP-A i free β-hCG, a następnie uwzględnia się parametry z USG oraz dane kliniczne. Taki test złożony służy przede wszystkim do oszacowania ryzyka najczęstszych trisomii, takich jak zespół Downa, zespół Edwardsa i zespół Patau.

Dodatni albo niejednoznaczny wynik testu PAPP-A nie oznacza, że dziecko jest chore. W teście PAPP-A oblicza się prawdopodobieństwo statystyczne. Lekarz może wówczas zaproponować badanie NIPT, poradę genetyczną albo inwazyjną diagnostykę prenatalną, zależnie od poziomu ryzyka i obrazu USG.

NIPT to badania o wysokiej czułości w przesiewie najczęstszych trisomii. Niektóre testy NIPT, w tym komercyjne testy NIFTY, oferują szersze panele, lecz im szerszy zakres testu, tym większe znaczenie ma profesjonalna ocena jego wiarygodności i ograniczeń.

Badania NIPT mogą oceniać ryzyko trisomii 21, 18 i 13, czyli odpowiednio zespołu Downa, Edwardsa i Patau. Niektóre warianty obejmują także zaburzenia liczby chromosomów płci, na przykład zespół Turnera. Badanie może zawierać informacje o płci dziecka, jednak nie powinno być wykonywane wyłącznie w tym celu.

NIPT jest uzyskany metodą nieinwazyjną i wymaga jedynie pobrania krwi matki. Badania nieinwazyjne zazwyczaj nie wymagają pozostawania na czczo, ale przed pobraniem warto sprawdzić instrukcję konkretnego laboratorium. Czas oczekiwania na szczegółowe wyniki zależy od testu i placówki.

Najważniejsze ograniczenie polega na tym, że dodatni wynik wymaga potwierdzenia za pomocą biopsji kosmówki albo amniopunkcji. Wyniku NIPT nie należy wykorzystywać jako jedynej podstawy nieodwracalnych decyzji dotyczących ciąży [1].

Inwazyjne badania prenatalne rozważa się po stwierdzeniu zwiększonego ryzyka, nieprawidłowego wyniku USG, obciążenia genetycznego albo innych wskazań klinicznych. W przeciwieństwie do badań nieinwazyjnych wiążą się z pobraniem materiału z jamy macicy i niewielkim ryzykiem powikłań.

Procedury wykonuje doświadczony specjalista położnictwa i ginekologii pod kontrolą USG. Przed badaniem pacjentka powinna otrzymać informacje o celu, możliwych wynikach, ograniczeniach i ryzyku.

Biopsję kosmówki, określaną również jako biopsja trofoblastu lub CVS, wykonuje się zwykle wcześniej niż amniopunkcję. Polega ona na pobraniu fragmentu kosmówki, która tworzy część łożyska. Procedura może być przeprowadzona przez powłoki brzuszne albo przez szyjkę macicy, zależnie od położenia łożyska i warunków klinicznych.

Pobrane fragmenty tkanek płodu w potocznym rozumieniu są w rzeczywistości materiałem łożyskowym o zwykle zgodnym z płodem materiale genetycznym. W niektórych przypadkach możliwa jest jednak ograniczona mozaikowość łożyskowa, która może wymagać dalszej weryfikacji.

Biopsję kosmówki wykorzystuje się między innymi do oceny aberracji chromosomowych i rozpoznawania niektórych chorób jednogenowych, gdy znany jest konkretny wariant występujący w rodzinie.

Amniopunkcja polega na wkłuciu cienkiej igły przez powłoki brzuszne i pobraniu niewielkiej ilości płynu owodniowego. Zabieg odbywa się pod stałą kontrolą USG. Płyn owodniowy zawiera komórki płodowe, które można wykorzystać do analizy chromosomowej lub molekularnej.

Amniopunkcję genetyczną wykonuje się standardowo od 15. tygodnia ciąży; często przeprowadza się ją pomiędzy 15. a 20. tygodniem ciąży [6]. Zakres badania zależy od wskazania. Może obejmować szybkie badanie najczęstszych aneuploidii, kariotyp, mikromacierz albo test ukierunkowany na konkretną chorobę.

Kordocenteza polega na pobraniu krwi płodu z naczynia pępowinowego pod kontrolą USG. Jest stosowana rzadziej niż biopsja kosmówki i amniopunkcja, ponieważ wiąże się z większym ryzykiem powikłań. Może być potrzebna w szczególnych sytuacjach diagnostycznych lub terapeutycznych, na przykład przy podejrzeniu ciężkiej niedokrwistości płodu.

Decyzję o kordocentezie podejmuje ośrodek specjalistyczny. Nie jest to rutynowe badanie genetyczne wykonywane po każdym nieprawidłowym wyniku przesiewowym.

Możliwości badań przesiewowych powinny zostać przedstawione każdej kobiecie w ciąży niezależnie od wieku [1]. Pogłębiona konsultacja genetyczna jest szczególnie istotna, gdy:

• w poprzedniej ciąży rozpoznano aberrację chromosomową lub poważną wadę wrodzoną;
• u ciężarnej albo ojca dziecka występują strukturalne aberracje chromosomowe;
• w rodzinie występują choroby genetyczne;
• wcześniejsze badania wskazały zwiększone ryzyko aberracji chromosomowej;
• badanie USG zawiera opis nieprawidłowości;
• istnieje zwiększone ryzyko choroby monogenowej lub wieloczynnikowej;
• wyniki badań biochemicznych wskazują na większe ryzyko wystąpienia wad;
• potrzebna jest analiza konkretnej choroby występującej w rodzinie.

Sam wiek ciężarnej nie powinien być jedynym kryterium dostępu do przesiewu. Ryzyko niektórych aneuploidii zwiększa się wraz z wiekiem matki, jednak nieprawidłowości mogą wystąpić również u młodszych kobiet. Dlatego badania omawia się z każdą kobietą, a decyzję podejmuje się po uwzględnieniu jej preferencji i sytuacji medycznej [1].

Przed wizytą należy sprawdzić instrukcje placówki. Zwykle warto zabrać:

• kartę ciąży;
• dowód osobisty;
• skierowanie od lekarza prowadzącego, jeżeli jest wymagane;
• wyniki wcześniejszych badań i wypisy ze szpitala;
• wynik oznaczenia grupy krwi;
• dokumentację dotyczącą chorób genetycznych występujących u ciężarnej, ojca dziecka lub krewnych.

Przed USG i pobraniem krwi najczęściej nie trzeba pozostawać na czczo. Placówka może jednak przekazać indywidualne zalecenia. Przed badaniem inwazyjnym lekarz powinien sprawdzić grupę krwi, omówić stosowane leki, ryzyko krwawienia oraz zasady postępowania po zabiegu.

Czas trwania badania USG zależy od pozycji dziecka, wieku ciąży, zakresu oceny i jakości obrazu. Zwykle jest to kilkadziesiąt minut, ale niekiedy konieczne jest powtórzenie części pomiarów.

Program badań prenatalnych jest skierowany do wszystkich kobiet w ciąży, niezależnie od wieku. Udział jest możliwy w czasie ciąży odpowiednim dla danego etapu programu [3].

Program obejmuje:

• poradnictwo i badania biochemiczne;
• poradnictwo i USG płodu w kierunku diagnostyki wad wrodzonych;
• poradnictwo i badania genetyczne;
• pobranie materiału płodowego do badań genetycznych, w tym amniopunkcję, biopsję trofoblastu albo kordocentezę, gdy istnieją wskazania.

Do badań biochemicznych i USG potrzebne jest skierowanie wystawione przez lekarza prowadzącego ciążę. Dokument powinien zawierać informacje o zaawansowaniu ciąży. Przy kwalifikacji do części obejmującej badania genetyczne i pobranie materiału płodowego skierowanie powinno zawierać wskazania do objęcia tą częścią programu, opis nieprawidłowości oraz szczegółowe wyniki badań [3].

Program realizują placówki mające odpowiednią umowę z NFZ. Prywatne badania prenatalne można zazwyczaj wykonać bez skierowania, ale zasady zależą od konkretnej placówki.

Gdy do dalszego etapu diagnostyki potrzebne jest skierowanie, pacjentka może omówić z lekarzem zasadność i zakres dokumentu. Informacje o usłudze e-skierowania wyjaśniają, jak działa dokument elektroniczny, jednak jego wystawienie zawsze wymaga decyzji lekarza i medycznego uzasadnienia.

Wyniki badań przesiewowych opisują ryzyko, a nie pewne rozpoznanie. Wynik „niski poziom ryzyka” zmniejsza prawdopodobieństwo badanej nieprawidłowości, ale nie wyklucza wszystkich chorób genetycznych i wad wrodzonych.

Dodatni wynik, podwyższone ryzyko lub niejednoznaczny wynik badania prenatalnego wymaga spokojnego omówienia z lekarzem. Dalsze postępowanie może obejmować:

1. ponowną ocenę wieku ciąży i jakości badania;
2. szczegółowe USG;
3. poradę genetyczną;
4. dodatkowy test przesiewowy, jeżeli ma to uzasadnienie;
5. biopsję kosmówki albo amniopunkcję w celu potwierdzenia rozpoznania.

Nie należy wykonywać kilku niezależnych testów przesiewowych bez planu, ponieważ rozbieżne wyniki mogą utrudnić interpretację. Kolejność badań najlepiej ustalić z lekarzem prowadzącym ciążę lub specjalistą medycyny płodowej.

W razie otrzymania nieprawidłowego wyniku pomocny może być również poradnik wyjaśniający, jak czytać wyniki badań prenatalnych.

Wczesne wykrywanie poważnych wad może umożliwić zaplanowanie porodu w ośrodku o odpowiednim stopniu referencyjności, przygotowanie zespołu neonatologicznego albo – w wybranych przypadkach – podjęcie leczenia jeszcze w życiu płodowym [3]. Nie każda wykryta nieprawidłowość jest jednak możliwa do leczenia przed narodzinami dziecka.