Niedobór witaminy D – objawy, przyczyny i postępowanie

Witamina D odgrywa istotną rolę w metabolizmie wapnia i fosforu, mineralizacji kości oraz pracy mięśni. Ciężki niedobór witaminy D może prowadzić u dorosłych do osteomalacji, a u dzieci do krzywicy. Niedobór witaminy D3, podobnie jak niedobór witaminy D, rozpoznaje się na podstawie stężenia 25(OH)D w badaniu krwi. Niski wynik w badaniu oznacza potrzebę interpretacji w kontekście klinicznym, a sposób uzupełniania zależy m.in. od wieku, masy ciała, diety, ekspozycji na promienie słoneczne i chorób współistniejących [1].

• Najczęstsze objawy niedoboru witaminy D to bóle mięśni, osłabienie mięśni i dolegliwości kostne, jednak wiele osób nie ma wyraźnych dolegliwości.
• Ciężki niedobór witaminy D może zaburzać mineralizację układu kostnego i prowadzić do osteomalacji lub krzywicy [4].
• Stężenie witaminy D we krwi ocenia się przez oznaczenie całkowitej 25-hydroksywitaminy D w próbce krwi.
• Według polskich zaleceń wynik do 20 ng/ml wskazuje na niedobór, 20–30 ng/ml na poziom suboptymalny, a 30–50 ng/ml na zakres odpowiedni do optymalnego [1].
• Leczenie niedoboru witaminy D oraz jej suplementacja powinny uwzględniać wynik badania, wiek, masę ciała, dietę i czynniki ryzyka.
• Nadmiar witaminy D zwykle wynika z nadmiernego dawkowania preparatów, a nie z diety czy ekspozycji na promienie słoneczne [2].

Więcej informacji o innych dolegliwościach i ich możliwych przyczynach zawiera przewodnik po objawach i chorobach.

• przewodnik po objawach i chorobach
• badania profilaktyczne w kierunku nowotworów

Witamina D należy do witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. W praktyce częściej mówi się zbiorczo o witaminie D, choć obejmuje ona m.in. witaminę D2, czyli ergokalcyferol pochodzenia roślinnego i grzybowego, oraz witaminę D3, czyli cholekalcyferol. Synteza witaminy D3 zachodzi również w skórze pod wpływem promieniowania UVB. Następnie związek jest przekształcany w wątrobie do 25-hydroksywitaminy D. Enzym obecny w nerkach bierze udział w kolejnym etapie aktywacji, a powstały kalcytriol działa za pośrednictwem receptorów witaminy D obecnych w wielu tkankach [2].

Witaminę D należy kojarzyć przede wszystkim z regulacją wchłaniania wapnia i fosforu z jelita cienkiego oraz prawidłową mineralizacją kości. Witamina D wspiera także pracę mięśni. Jej działanie ma znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania układu kostnego i funkcjonowania układu odpornościowego, wpływając zarówno na gospodarkę mineralną, jak i odpowiedź komórkową. Badania wskazują jednak, że związek niskiego stężenia tej witaminy z chorobami autoimmunologicznymi, zakaźnymi czy układu sercowo-naczyniowego nie oznacza automatycznie, że suplementacja zapobiega tym chorobom [3].

Niedobór witaminy D najczęściej wynika ze współdziałania kilku czynników. Na wynik mogą mieć wpływ dieta, nasłonecznienie, choroby i elementy stylu życia. Znaczenie mają:

• niewielka ekspozycja skóry na promienie słoneczne, częste przebywanie w zamkniętych pomieszczeniach lub zakrywanie większości ciała;
• okres jesienno-zimowy, kiedy niski poziom witaminy D jest częstszy z powodu małej ilości promieni słonecznych;
• dieta dostarczająca niewielkiej ilości witaminy D; znaczenie ma również całkowita ilość witaminy D przyjmowana z żywności i preparatów;
• starszy wiek, ciemniejsza karnacja, nadwaga lub otyłość, które mogą sprzyjać niskiemu poziomowi witaminy D;
• zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego, np. w chorobach jelita cienkiego;
• choroby wątroby lub nerek, ponieważ narządy te uczestniczą w przemianach witaminy;
• stosowanie niektórych leków, m.in. przeciwpadaczkowych, glikokortykosteroidów, leków przeciwnowotworowych lub antyretrowirusowych [1].

U osób dorosłych niedobór witaminy D częściej wymaga oceny, gdy współistnieją dodatkowe czynniki ryzyka. Szczególną uwagę powinny zwrócić osoby z chorobami metabolicznymi kości, po operacjach bariatrycznych, z przewlekłą chorobą nerek, zespołami złego wchłaniania oraz pacjenci przyjmujący leki wpływające na metabolizm witaminy D. W tych grupach lekarz częściej rozważa oznaczenie poziomu witaminy D i regularne monitorowanie wyniku.

Przy pytaniu o niedobór witaminy D i objawy neurologiczne najczęściej wymienia się mrowienie, drętwienie, skurcze, trudności z koncentracją albo pogorszenie funkcji poznawczych. Niski poziom witaminy D nie tworzy jednak jednego, charakterystycznego zespołu neurologicznego. Przy ciężkim niedoborze witaminy D i towarzyszącej hipokalcemii mogą wystąpić parestezje, bolesne skurcze, tężyczka, a w skrajnych sytuacjach drgawki [2]. Takie objawy wymagają pilnej oceny lekarskiej, ponieważ mogą wynikać również z innych zaburzeń elektrolitowych lub chorób układu nerwowego.

Gdy podejrzewa się niedobór witaminy D, badanie poziomu witaminy D polega na oznaczeniu całkowitego stężenia 25(OH)D, obejmującego 25-hydroksywitaminę D2 i 25-hydroksywitaminę D3. W badaniu krwi wykorzystuje się próbkę pobraną z żyły. Oznaczanie aktywnej postaci 1,25(OH)2D nie jest standardowym badaniem służącym do rozpoznawania niedoboru [1].

W polskich zaleceniach niski poziom witaminy D, czyli wynik do 20 ng/ml, oznacza niedobór, a wartość powyżej tej granicy, lecz poniżej 30 ng/ml – poziom suboptymalny, a 30–50 ng/ml – zakres odpowiedni do optymalnego. Wynik powyżej 50 ng/ml wskazuje na wysoką podaż, natomiast stężenie przekraczające 100 ng/ml wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zatrucia [1]. Przy interpretacji niedoboru witaminy D zakresy te są klinicznym punktem odniesienia, ale postępy nauk medycznych pokazują, że nie ustalono jednego stężenia zapewniającego ochronę przed wszystkimi chorobami. Dlatego Endocrine Society nie zaleca rutynowego badania zdrowych osób bez wskazań [3].

Interpretacja poziomu witaminy D wymaga szerszego kontekstu. Badanie warto skonsultować z lekarzem, gdy występują dolegliwości kostne, wyraźne osłabienie mięśni, złamania niskoenergetyczne, zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, choroby nerek lub wątroby, zaburzenia wchłaniania albo stosowanie leków zwiększających ryzyko niedoboru.

Leczenie niedoboru witaminy D po potwierdzeniu wyniku polega zwykle na podawaniu cholekalcyferolu, czyli witaminy D3. Dawki witaminy D powinny być dobierane do wyniku badania, wieku, masy ciała, wcześniejszej suplementacji i chorób współistniejących. Ciężki niedobór witaminy D wymaga dawek terapeutycznych i kontroli laboratoryjnej, natomiast poziom suboptymalny może wymagać korekty codziennej podaży [1]. Suplementacja witaminy D jest najskuteczniejszą metodą jej uzupełniania.

Nie należy samodzielnie stosować dużych dawek witaminy D3, zwiększać dawki witaminy D ani sięgać po schematy uderzeniowe. Polskie zalecenia odradzają jednorazową dawkę 100 000 IU lub większą w leczeniu niedoboru. Po wdrożeniu terapii lekarz może zalecić kontrolę poziomu witaminy D po kilku tygodniach lub miesiącach, zależnie od preparatu, dawki i sytuacji klinicznej [1]. Regularne monitorowanie jest szczególnie ważne przy ciężkim niedoborze, chorobach nerek, zaburzeniach wchłaniania oraz ryzyku hiperkalcemii.

Jeżeli konieczne jest omówienie wyników, przyczyn niedoboru lub preparatu witaminy D3 albo leku dostępnego na receptę, konsultacja może pomóc ustalić bezpieczny plan postępowania. Informacje o możliwości uzyskania recepty online dotyczą sytuacji, w których lekarz po ocenie medycznej uzna przepisanie leku za zasadne; sama konsultacja nie gwarantuje wystawienia recepty.

Naturalna synteza skórna witaminy D3 zachodzi pod wpływem promieni słonecznych. W Polsce jest najefektywniejsza od maja do końca września. Zalecenia dla zdrowych dorosłych opisują ekspozycję odkrytych przedramion i podudzi przez 30–45 minut między godziną 10.00 a 15.00, bez kremu z filtrem w tym krótkim czasie [1]. Nie oznacza to potrzeby długiej ekspozycji ani opalania prowadzącego do zaczerwienienia skóry. Wbrew pozorom większa ilość promieni słonecznych nie uzasadnia rezygnacji z ochrony przed oparzeniem. Nawyki zdrowotne powinny łączyć przebywanie na świeżym powietrzu z ochroną przed oparzeniami i nadmiernym promieniowaniem UV.

Niedobór witaminy D3 może wynikać również z małej podaży pokarmowej, ponieważ źródła witaminy D3 w diecie są ograniczone. Najwięcej dostarczają tłuste ryby morskie, takie jak łosoś, śledź, makrela i sardynki. Mniejsze ilości witaminy D występują w żółtkach jaj, wątrobie, grzybach i produktach mlecznych, natomiast istotnym źródłem mogą być produkty wzbogacane [2].

W okresie jesienno-zimowym, gdy dociera mniej promieni słonecznych, oraz u osób z grup ryzyka suplementacja witaminy D jest często potrzebna. Przy wyborze dawki szczególnie ważne jest uwzględnienie wieku, diety i masy ciała. Szczególną uwagę zasługuje profilaktyka u niemowląt: polskie zalecenia przewidują podawanie cholekalcyferolu od pierwszych dni życia [1]. Odpowiednią dawkę witaminy D3 należy ustalić na podstawie wieku, masy ciała, diety i ekspozycji na promienie słoneczne. Dla zdrowego 5-latka polskie zalecenia przewidują zwykle 600–1000 IU witaminy D3 dziennie, jeżeli warunki bezpiecznej ekspozycji na promienie słoneczne nie są spełnione; ostateczny wybór zależy od masy ciała i podaży w diecie [1].

Zarówno niedobór witaminy D, jak i nadmiar witaminy D mogą być niekorzystne dla zdrowia człowieka. Długotrwałe utrzymywanie nieprawidłowych wartości zwiększa ryzyko negatywnych skutków. Nadmiar witaminy D3 zwykle jest następstwem przewlekłego przyjmowania nadmiernych ilości suplementów. Jej nadmiar może prowadzić do hiperkalcemii, która objawia się m.in. nudnościami, zaparciami, osłabieniem, nadmiernym pragnieniem, częstym oddawaniem moczu, odwodnieniem lub splątaniem [5].

Przedawkowanie witaminy D nie powstaje wskutek zwykłej ekspozycji na światło słoneczne, ponieważ synteza skórna jest ściśle regulowana. Ryzyko dotyczy przede wszystkim niekontrolowanego stosowania dużych dawek, łączenia kilku preparatów witaminy D3 lub nieuwzględnienia chorób zwiększających podatność na hiperkalcemię. Wysoki poziom wymaga przerwania lub zmniejszenia podaży zgodnie z zaleceniem lekarza oraz oceny wapnia i czynności nerek [1]. Warto pamiętać, że odpowiedni poziom witaminy D nie wymaga stosowania dawek większych niż zalecone.