Jakie choroby wykrywają badania prenatalne z krwi i czego nie wykrywają?

Najważniejsze jest rozróżnienie między oceną ryzyka a rozpoznaniem. Nieinwazyjne badania prenatalne z krwi mogą z dużą dokładnością oszacować prawdopodobieństwo najczęstszych trisomii, ale dodatni wynik NIPT nie stanowi ostatecznej diagnozy. Z kolei prawidłowy wynik nie wyklucza wszystkich chorób genetycznych, wad anatomicznych ani problemów, które ujawniają się dopiero po porodzie [1].

• Test PAPP-A i NIPT są badaniami przesiewowymi: określają ryzyko wystąpienia wybranych nieprawidłowości, ale nie rozpoznają choroby.
• Testy NIPT analizują wolne DNA pochodzące głównie z łożyska, obecne w krwi matki. Standardowo oceniają ryzyko trisomii 21, 18 i 13; zakres dodatkowych analiz zależy od konkretnego testu [1].
• USG prenatalne służy przede wszystkim do oceny anatomii i rozwoju płodu. Nie wszystkie wady anatomiczne są widoczne w USG, a niektóre ujawniają się dopiero w późniejszym okresie ciąży lub po narodzinach dziecka [2].
• Wynik wskazujący na zwiększone ryzyko wymaga omówienia z lekarzem i niekiedy potwierdzenia badaniem diagnostycznym, takim jak amniopunkcja lub biopsja kosmówki.
• Od czerwca 2024 roku program badań prenatalnych finansowany przez NFZ jest dostępny dla wszystkich kobiet w ciąży, niezależnie od wieku, w odpowiednim czasie dla danego etapu programu [3].

Więcej o doborze metod wyjaśnia artykuł: badanie genetyczne płodu – jakie i kiedy warto wykonać. Gdy lekarz zaleci dalszą diagnostykę, warto sprawdzić, w jakich sytuacjach może być potrzebne e-skierowanie.

Badania prenatalne to grupa metod stosowanych w trakcie ciąży do oceny zdrowia płodu. Mogą dotyczyć anatomii, wzrastania, funkcjonowania narządów, ryzyka aberracji chromosomowych albo konkretnej choroby występującej w rodzinie. Zakres diagnostyki prenatalnej dobiera się do wieku ciążowego, wyników USG, wywiadu rodzinnego, przebiegu poprzedniej ciąży i decyzji pacjentki podjętej po rozmowie z lekarzem.

Badania przesiewowe nie odpowiadają na pytanie, czy dziecko jest chore. Dzielą ciężarne na grupy niższego i wyższego ryzyka. Dotyczy to zarówno testu podwójnego, jak i testów NIPT. Dopiero badania diagnostyczne analizujące materiał płodowy lub łożyskowy mogą potwierdzić albo wykluczyć określoną nieprawidłowość w zakresie zastosowanej metody [1].

Wyniki badań należy zawsze interpretować łącznie. Przykładowo prawidłowy NIPT nie zastępuje USG, ponieważ test DNA nie ocenia budowy serca, mózgu, nerek czy kręgosłupa. Z kolei nieprawidłowy wynik badania USG może być wskazaniem do porady genetycznej, pogłębionej ultrasonografii albo badań diagnostycznych.

Nieinwazyjne badania prenatalne nie wymagają wkłucia do jamy owodni ani pobierania fragmentu łożyska. Należą do nich:

• USG prenatalne, w tym USG genetyczne w pierwszym trymestrze ciąży i USG połówkowe w drugim trymestrze;
• test PAPP-A, nazywany także testem podwójnym, który łączy wynik USG z oznaczeniem białka PAPP-A i wolnego beta hCG;
• testy NIPT oparte na analizie wolnego płodowego DNA w osoczu krwi matki;
• wybrane testy biochemiczne wykonywane później, takie jak test potrójny, obecnie stosowany w określonych sytuacjach;
• echokardiografia płodu, gdy istnieją wskazania do szczegółowej oceny serca.

Badania nieinwazyjne są bezpieczne w tym znaczeniu, że nie naruszają błon płodowych. Nie należy jednak upraszczać, że wszystkie procedury prenatalne są całkowicie bezpieczne zarówno dla matki, jak i płodu, ponieważ badania inwazyjne mają odmienny profil ryzyka.

Inwazyjne badania prenatalne umożliwiają pobranie materiału do analizy genetycznej. Najczęściej wykorzystuje się:

• biopsję kosmówki, czyli pobranie niewielkiej ilości tkanki łożyskowej;
• amniopunkcję, podczas której przez powłoki brzuszne pobiera się niewielką ilość płynu owodniowego;
• kordocentezę, czyli pobranie krwi z pępowiny płodu, wykonywane obecnie w wybranych wskazaniach.

Badania inwazyjne są badaniami diagnostycznymi, ale również mają określony zakres. Kariotyp może wykryć duże nieprawidłowości liczby lub struktury chromosomów, mikromacierz zwiększa rozdzielczość analizy, a badanie molekularne może ocenić konkretny gen. Żadne pojedyncze badanie nie analizuje automatycznie wszystkich możliwych chorób genetycznych.

Pobranie materiału wiąże się z niewielkim ryzykiem powikłań, w tym utraty ciąży. Dlatego decyzję o amniopunkcji lub biopsji trofoblastu podejmuje się po omówieniu wskazań, korzyści, ograniczeń i ryzyka z lekarzem [4].

Test PAPP-A wykonuje się razem z USG pierwszego trymestru. W krwi matki oznacza się stężenie białka PAPP-A oraz wolnego beta hCG, czyli frakcji gonadotropiny kosmówkowej. Parametry te, połączone między innymi z wiekiem pacjentki, wiekiem ciążowym i pomiarami USG, służą do oceny ryzyka trisomii 21, trisomii 18 i trisomii 13.

Test PAPP-A nie wykrywa bezpośrednio zespołu Downa, zespołu Edwardsa ani zespołu Patau. Wynik określa prawdopodobieństwo. Nieprawidłowe wyniki badań biochemicznych mogą wynikać z różnych przyczyn i powinny być analizowane razem z obrazem USG oraz danymi klinicznymi.

Niektóre algorytmy pierwszego trymestru uwzględniają także ocenę ryzyka stanu przedrzucawkowego. Jest to jednak odrębna analiza od przesiewu w kierunku najczęstszych trisomii i wymaga właściwego protokołu.

Testy NIPT można wykonywać od 10 tygodnia ciąży. Po pobraniu krwi analizuje się fragmenty pozakomórkowego DNA, które pochodzą głównie z łożyska i krążą w osoczu ciężarnej. Określenie DNA płodu jest powszechnie używane, ale biologicznie dokładniejsze jest stwierdzenie, że analizowane płodowe DNA reprezentuje przede wszystkim materiał łożyskowy [1].

Standardowy panel NIPT ocenia ryzyko najczęstszych trisomii:

• trisomia 21 – zespół Downa;
• trisomia 18 – zespół Edwardsa;
• trisomia 13 – zespół Patau.

Część testów obejmuje także zaburzenia liczby chromosomów płci, na przykład zespół Turnera. Niektóre laboratoria proponują rozszerzone panele mikrodelecji lub rzadkich aneuploidii, jednak ich wartość przesiewowa i prawdopodobieństwo wyniku fałszywie dodatniego różnią się od parametrów dla trisomii 21, 18 i 13. Aktualne rekomendacje podkreślają, że cfDNA jest bardzo czułym przesiewem najczęstszych aneuploidii, lecz nie jest badaniem diagnostycznym [5].

W przypadku ciąży bliźniaczej testy NIPT mogą być stosowane, ale interpretacja zależy od rodzaju ciąży, liczby płodów, ewentualnego zaniku jednego zarodka i możliwości laboratorium. Zakres oraz ograniczenia należy sprawdzić przed pobraniem krwi.

Wyniki badań przesiewowych wskazują ryzyko wystąpienia nieprawidłowości, a nie rozpoznanie. W NIPT analizuje się przede wszystkim DNA pochodzące z łożyska. Zwykle odpowiada ono materiałowi genetycznemu płodu, ale w niektórych przypadkach występuje mozaikowatość ograniczona do łożyska. Może ona prowadzić do wyniku wysokiego ryzyka, mimo że badanie materiału płodowego nie potwierdzi danej aberracji. Znaczenie mogą mieć również ciąża bliźniacza, zanik jednego zarodka, niewielka frakcja płodowego DNA i rzadkie cechy biologiczne matki [5].

Także test PAPP-A opiera się na modelu statystycznym. Łączy wyniki badań biochemicznych wskazujących na zmianę prawdopodobieństwa z parametrami USG i danymi klinicznymi. Wynik nieprawidłowy nie przesądza więc, że dziecko jest dotknięte chorobą. Z kolei wynik niskiego ryzyka nie oznacza, że badania prenatalne są w stanie wykryć każdą wadę genetyczną.

W praktyce badania prenatalne pełnią różne role: badania przesiewowe wybierają osoby wymagające dokładniejszej oceny, natomiast badania diagnostyczne odpowiadają na konkretne pytanie genetyczne. Jeżeli istnieje badanie celowane na chorobę występującą w rodzinie, jego zakres ustala genetyk kliniczny. Właściwe połączenie badań genetycznych, ultrasonografii i wywiadu klinicznego zwiększa wartość diagnostyki prenatalnej, ale nadal nie tworzy testu obejmującego wszystkie możliwe zaburzenia.

Zakres zależy od zastosowanej metody. Odpowiadając na pytanie jakie choroby wykryje badanie prenatalne?, należy osobno omówić aberracje chromosomowe i wady anatomiczne.

USG ocenia anatomię płodu i może ujawnić część wad ośrodkowego układu nerwowego, serca, nerek, pęcherza moczowego, kończyn, twarzoczaszki, kręgosłupa i narządów wewnętrznych. Do nieprawidłowości możliwych do wykrycia należą między innymi rozszczep kręgosłupa, przepuklina przeponowa, niektóre wady serca, wady cewy nerwowej, nieprawidłowości nerek oraz zaburzenia rozwoju kośćca.

Wykrywalność zależy od rodzaju wady, tygodnia ciąży, ułożenia płodu, jakości aparatu, warunków obrazowania i doświadczenia osoby wykonującej badanie. Nawet szczegółowe USG połówkowe nie jest w stanie wykryć każdej nieprawidłowości. Niektóre wady strukturalne są niewidoczne w danym etapie ciąży albo rozwijają się później [2].

To najważniejsze ograniczenia, o których warto pamiętać:

Standardowy NIPT nie obejmuje tysięcy chorób monogenowych ani wszystkich zmian w DNA. Nie wykrywa też automatycznie wszystkich mikrodelecji, mikroduplikacji, niskiego poziomu mozaikowatości czy drobnych wariantów liczby kopii. Nawet badania diagnostyczne nie wykrywają wszystkich chorób genetycznych ani rozwojowych, ponieważ ich wynik zależy od zastosowanej techniki i wskazania klinicznego.

Jeżeli w rodzinie występuje konkretna choroba genetyczna, potrzebna może być porada genetyczna i celowane badanie. Ogólny NIPT nie zastępuje takiej diagnostyki.

Badania prenatalne z krwi nie są w stanie ocenić budowy narządów. Prawidłowy NIPT nie wyklucza wady serca, rozszczepu kręgosłupa, przepukliny przeponowej ani wielu innych wad płodu. Z tego powodu USG pozostaje kluczową częścią opieki prenatalnej, także po wyniku NIPT wskazującym niskie ryzyko [5].

W okresie prenatalnym zwykle nie da się wiarygodnie przewidzieć większości trudności neurorozwojowych, zaburzeń uczenia się, spektrum autyzmu czy wielu problemów ze słuchem i wzrokiem. Część z nich ma złożone, wieloczynnikowe podłoże, a objawy pojawiają się dopiero w rozwoju dziecka.

Standardowe badania prenatalne nie służą do przesiewu wszystkich wrodzonych chorób metabolicznych. Wiele z nich wykrywa się dopiero w programie badań przesiewowych noworodków po narodzinach dziecka [6]. Prenatalna diagnostyka wybranej choroby metabolicznej jest możliwa w niektórych rodzinach, jeżeli znany jest konkretny wariant genetyczny i wykonuje się celowane badanie.

Prawidłowe wyniki badań zmniejszają ryzyko niektórych rozpoznawanych nieprawidłowości, ale nie są gwarancją zdrowia dziecka. Na przebieg ciąży i rozwój noworodka wpływają także czynniki, których nie da się przewidzieć na podstawie jednego testu.

Terminy zależą od badania:

• NIPT można zwykle wykonać od 10 tygodnia ciąży;
• pierwsze badania prenatalne z USG i testem PAPP-A wykonuje się najczęściej między 11 a 13 tygodniem i 6 dniem, przed 14 tygodniem ciąży;
• biopsję kosmówki wykonuje się zwykle w pierwszym trymestrze lub na początku drugiego, zgodnie ze wskazaniem ośrodka;
• amniopunkcję przeprowadza się zazwyczaj od 15 tygodnia ciąży;
• drugie badanie prenatalne, czyli USG połówkowe, wykonuje się zwykle około 18.–22. tygodnia;
• trzecie badanie prenatalne służy między innymi ocenie wzrastania, położenia płodu, łożyska i ilości płynu owodniowego w późniejszym etapie ciąży.

W polskim programie NFZ badania przesiewowe pierwszego trymestru są przeznaczone dla wszystkich kobiet w ciąży, niezależnie od wieku. Nie obowiązuje już zasada, według której dostęp zależy wyłącznie od ukończenia 35 roku życia. Po 35 roku życia ryzyko części aberracji chromosomowych jest większe, ale wiek jest tylko jednym z elementów oceny [3].

Nieprawidłowy wynik badania prenatalnego nie oznacza automatycznie choroby dziecka. W badaniu przesiewowym oznacza najczęściej, że obliczone ryzyko przekroczyło przyjęty próg albo wykryto sygnał wymagający dalszej oceny.

Dalsze kroki mogą obejmować:

1. ponowną ocenę wieku ciążowego i jakości badania;
2. konsultację z lekarzem medycyny płodowej lub genetykiem klinicznym;
3. szczegółowe USG;
4. wybór testu NIPT po wyniku przesiewu biochemicznego, jeśli jest to medycznie zasadne;
5. biopsję kosmówki lub amniopunkcję, gdy potrzebne jest potwierdzenie diagnostyczne.

Znaczenie ma opis nieprawidłowości, wyjściowe ryzyko, rodzaj testu oraz to, czy wynik dotyczy przesiewu, czy badania diagnostycznego. Pomocny może być osobny przewodnik wyjaśniający, jak czytać wyniki badań prenatalnych.

Wynik NIPT - brak wyniku również wymaga konsultacji. Może być związany z niewystarczającą frakcją DNA, zbyt wczesnym pobraniem, parametrami próbki albo czynnikami klinicznymi. Nie powinno się go automatycznie traktować jako wyniku prawidłowego.

Do testu PAPP-A lub NIPT zwykle nie trzeba być na czczo, chyba że laboratorium zleciło równocześnie inne oznaczenia. Krew można zazwyczaj pobrać o dowolnej porze dnia. Przed pobraniem warto sprawdzić minimalny tydzień ciąży wymagany przez laboratorium, zakres panelu, sposób raportowania i czas oczekiwania.

Czas oczekiwania na wynik zależy od testu i laboratorium. Dla NIPT często wynosi kilka do kilkunastu dni roboczych, ale nie jest to parametr medyczny wspólny dla wszystkich laboratoriów. Szczegółowe wyniki powinien omówić lekarz, zwłaszcza gdy raport wskazuje podwyższone ryzyko lub nie zawiera rozstrzygającego wyniku.

Na USG należy zabrać kartę ciąży i wcześniejsze wyniki badań. Sposób przygotowania pęcherza moczowego zależy od tygodnia ciąży, techniki badania i zaleceń pracowni; nie ma jednej zasady odpowiedniej dla każdej pacjentki. Badanie może być wykonywane przez powłoki brzuszne albo przezpochwowo.

Program badań prenatalnych NFZ jest skierowany do wszystkich kobiet w ciąży, niezależnie od wieku. Obejmuje poradnictwo, badania biochemiczne oraz USG płodu w kierunku wad wrodzonych. Do programu kieruje lekarz prowadzący ciążę, a świadczenia realizują placówki posiadające umowę z NFZ [3].

Skierowanie wystawione do programu powinno zawierać informacje wymagane przez realizatora. Jeżeli potrzebujesz skierowania, należy omówić to z ginekologiem prowadzącym i sprawdzić zasady konkretnej placówki. NIPT komercyjny nie jest automatycznie tym samym świadczeniem co badania finansowane w ramach NFZ.

Ile kosztują badania prenatalne w ciąży? Cena prywatna zależy od rodzaju USG, panelu NIPT, zakresu analizy, laboratorium i konsultacji. Bez aktualnego cennika wybranej placówki nie należy podawać jednej kwoty. To samo dotyczy pytania, ile kosztuje badanie prenatalne z krwi: test PAPP-A i NIPT są różnymi badaniami, więc ich ceny nie są porównywalne bez doprecyzowania zakresu.

Badania prenatalne dostarczają cennych informacji o rozwoju i zdrowiu dziecka, ale ich główną wartością jest uporządkowanie dalszej opieki, a nie uzyskanie absolutnej pewności. Wczesne wykrycie części wad może umożliwić zaplanowanie porodu w odpowiednim ośrodku, konsultację specjalistyczną oraz przygotowanie postępowania po porodzie.

Warto wykonać badania prenatalne zgodnie z harmonogramem prowadzenia ciąży, ponieważ poszczególne metody uzupełniają się. NIPT nie zastępuje USG, a wynik przesiewowy nie zastępuje badania diagnostycznego. Decyzje o dalszej diagnostyce powinny uwzględniać preferencje pacjentki, możliwe korzyści, ograniczenia testu i ryzyko powikłań.