Jak odczytać wyniki cytologii? System Bethesda krok po kroku

System Bethesda porządkuje sposób opisywania wyników cytologii, ale nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Nieprawidłowy wynik cytologii nie oznacza raka. Może wskazywać na zmiany odczynowe, zakażenie HPV, atypowe komórki o nieokreślonym znaczeniu albo zmianę śródnabłonkową wymagającą dokładniejszej oceny [1].

• NILM oznacza, że w materiale nie stwierdzono śródnabłonkowej zmiany ani komórek nowotworowych.
• ASC-US to atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu. Dalsze kroki zależą między innymi od wyniku testu HPV.
• LSIL oznacza zmianę śródnabłonkową małego stopnia, natomiast HSIL – zmianę dużego stopnia.
• ASC-H oznacza, że w preparacie widoczne są atypowe komórki i nie można wykluczyć HSIL.
• AGC dotyczy atypowych komórek gruczołowych i zwykle wymaga dalszej diagnostyki.
• Wynik -materiał niezadowalający nie jest wynikiem prawidłowym ani nieprawidłowym. Oznacza, że nie można było wiarygodnie przeprowadzić oceny.
• Kolposkopia, biopsja lub badanie histopatologiczne nie są potrzebne po każdym odchyleniu. O ich wykonaniu decyduje poziom ryzyka wynikający z całej historii badań [3].

Więcej materiałów dotyczących badań i zdrowia intymnego zawiera dział ginekologia. W okresie ciąży przydatne może być również wyjaśnienie, jak czytać wyniki badań prenatalnych.

• ginekologia

Badanie cytologiczne polega na pobraniu za pomocą szczoteczki materiału z tarczy i kanału szyjki macicy. Procedurę przeprowadza się na fotelu ginekologicznym po uwidocznieniu szyjki macicy we wzierniku. Pobrane komórki są następnie oceniane w laboratorium.

W cytologii klasycznej materiał rozprowadza się bezpośrednio na szkiełku i utrwala. Konwencjonalny rozmaz cytologiczny może być trudniejszy do oceny, jeżeli preparat jest źle utrwalony, zbyt podsuszony, zawiera liczne erytrocyty albo jest nieczytelny z powodu licznych komórek zapalnych.

W cytologii na podłożu płynnym, czyli LBC, szczoteczkę umieszcza się w pojemniku z płynem. Z materiału przygotowuje się preparat o bardziej równomiernym rozmieszczeniu komórek. Z tej samej próbki można również – zależnie od przyjętej procedury – wykonać test HPV.

Głównym celem badania przesiewowego nie jest rozpoznanie raka na podstawie pojedynczego preparatu, lecz wykrywanie zmian przednowotworowych i kwalifikowanie pacjentek do odpowiedniego nadzoru lub dalszej diagnostyki [1]. Obecny program profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce opiera się przede wszystkim na teście HPV HR. Przy dodatnim wyniku z tej samej próbki może zostać wykonana cytologia płynna [4].

System Bethesda, określany po angielsku jako The Bethesda System, został opracowany w Stanach Zjednoczonych pod auspicjami National Cancer Institute. Obecnie jest powszechnie stosowanym sposobem opisywania cytologii szyjki macicy. Zastąpił dawną skalę Papanicolaou, w której wyniki przypisywano do grup I–V.

W internecie nadal pojawiają się pytania o grupę II albo grupę 2. Takie określenie pochodzi z dawnej skali. Nie można go bezpośrednio przeliczyć na jedną kategorię systemu Bethesda, ponieważ nowy opis zawiera więcej informacji o jakości próbki, rodzaju komórek i charakterze zmian.

Pełny raport według systemu Bethesda może obejmować:

• rodzaj preparatu – cytologię klasyczną albo materiał na podłożu płynnym;
• ocenę, czy próbka nadaje się do oceny;
• informację o obecności komórek ze strefy transformacji, w tym komórek endocerwikalnych;
• ogólną charakterystykę rozmazu;
• dokładny opis prawidłowych, odczynowych lub nieprawidłowych komórek nabłonka;
• inne zmiany nienowotworowe, na przykład związane ze stanem zapalnym lub atrofią;
• czynniki infekcyjne, jeżeli ich obraz jest widoczny;
• wyniki badań dodatkowych, w tym testu HPV, jeśli został wykonany.

Pięć podstawowych elementów raportu Bethesda to typ materiału, jego adekwatność, kategoria ogólna, interpretacja wyniku oraz ewentualne badania dodatkowe [2]. Sformułowanie - wykonano procedury techniczne nie opisuje rozpoznania, lecz może dotyczyć sposobu przygotowania i oceny preparatu.

Przed próbą interpretowania wyników cytologii należy odnaleźć informację o jakości materiału. Najczęściej raport wskazuje, że:

• rozmaz zawiera odpowiedni materiał i nadaje się do oceny;
• materiał jest wystarczający, ale jego ocenę utrudniają na przykład krew, stan zapalny lub niewielka ilość pobranych komórek;
• materiał jest niezadowalający i nie nadaje się do wiarygodnej oceny.

Brak komórek endocerwikalnych nie zawsze oznacza, że wynik jest błędny. Znaczenie tej informacji zależy od wieku, budowy szyjki macicy, wcześniejszych wyników i powodu wykonania badania. O potrzebie powtórzenia próbki decyduje lekarz.

Preparat może być trudny do interpretacji z powodu licznych komórek zapalnych, licznych erytrocytów, niewystarczającej liczby komórek nabłonkowych, niewłaściwego utrwalenia lub zanieczyszczenia materiału. Wynik niezadowalający nie świadczy o obecności zmian przednowotworowych. Zwykle oznacza konieczność powtórzenia badania w terminie wskazanym przez placówkę lub lekarza [1].

Aby prawidłowo odczytać wyniki cytologii, należy zwrócić uwagę na pełną kategorię, a nie tylko pojedynczy skrót. Znaczenie poszczególnych rozpoznań przedstawia poniższe zestawienie.

ASC-US oznacza Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance, czyli atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu. W preparacie widoczne są nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego, ale zmiany nie spełniają kryteriów LSIL.

ASC-US jest rozpoznaniem niejednoznacznym. Taki obraz może towarzyszyć zakażeniu HPV, stanowi zapalnemu, zmianom naprawczym albo atrofii. Wynik ASC-US nie oznacza raka i nie jest rozpoznaniem stanu przednowotworowego. W zależności od wyniku HPV i wcześniejszych badań lekarz może zalecić kontrolę, powtórzenie badania albo kolposkopię [3].

Test HPV pomaga ocenić, czy atypowe komórki mogą być związane z zakażeniem typem wysokiego ryzyka. Sposób dalszego postępowania po ASC-US nie powinien być ustalany wyłącznie na podstawie jednego skrótu.

ASC-H oznacza Atypical Squamous Cells, cannot exclude HSIL. W języku polskim jest to opis atypowych komórek nabłonka płaskiego, przy których nie można wykluczyć HSIL.

ASC-H wiąże się z wyższym ryzykiem istotnej zmiany niż ASC-US. Z tego względu zwykle wymaga badania kolposkopowego i dalszej oceny zgodnie z zaleceniami lekarza [3]. Cytologia nie rozstrzyga jeszcze, czy zmiana dużego stopnia rzeczywiście jest obecna.

HSIL oznacza High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion, czyli zmianę śródnabłonkową dużego stopnia. W preparacie obecne są komórki podejrzane o bardziej zaawansowane śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne.

Wynik HSIL nie jest równoznaczny z rozpoznaniem raka szyjki macicy, ale wymaga sprawnej dalszej diagnostyki. Najczęściej obejmuje ona kolposkopię, a w zależności od obrazu – pobranie wycinków. Ostateczne rozpoznanie może zostać ustalone w badaniu histopatologicznym [3].

Określenia HSIL i carcinoma in situ nie są synonimami. Carcinoma in situ jest rozpoznaniem wskazującym na nieprawidłowe komórki ograniczone do nabłonka, bez naciekania głębiej położonych tkanek. Rozpoznania histologiczne wymagają oceny pobranego materiału tkankowego.

AGC oznacza Atypical Glandular Cells, czyli atypowe komórki gruczołowe. Mogą one pochodzić z kanału szyjki macicy albo – zależnie od opisu i wieku pacjentki – z endometrium.

Nieprawidłowe komórki nabłonka gruczołowego wymagają dokładniejszej oceny niż łagodne zmiany odczynowe. Dalsza diagnostyka może obejmować kolposkopię, ocenę kanału szyjki macicy, biopsję, a w określonych sytuacjach także diagnostykę endometrium [3].

Sama obecność komórek endometrialnych może być fizjologiczna, zwłaszcza w określonej fazie cyklu. W systemie Bethesda ich raportowanie zależy między innymi od wieku. Dlatego zapis dotyczący obecności komórek endometrialnych powinien być interpretowany z uwzględnieniem miesiączkowania, wieku i objawów.

Stan zapalny może zostać opisany w kategorii NILM jako zmiany odczynowe lub komórki zapalne. W rozmazie mogą być obecne liczne komórki zapalne, ale sam taki zapis nie określa przyczyny infekcji i nie oznacza zmian przednowotworowych.

Obraz cytologiczny może sugerować niektóre czynniki infekcyjne, lecz cytologia nie zastępuje ukierunkowanych badań mikrobiologicznych. Określenie rodzaju zakażenia może wymagać badania ginekologicznego, wymazu, posiewu albo testu molekularnego.

Jeżeli nasilony lub przewlekły stan zapalny utrudnia ocenę komórek szyjki macicy, lekarz może zalecić diagnostykę przyczyny objawów, a następnie powtórzenie cytologii. Nie należy samodzielnie stosować leków dopochwowych wyłącznie na podstawie zapisu o komórkach zapalnych.

Dalsze postępowanie nie zależy wyłącznie od tego, czy wynik jest prawidłowy albo nieprawidłowy. W nowoczesnych zaleceniach uwzględnia się łączne ryzyko wynikające z:

• aktualnej kategorii Bethesda;
• wyniku testu HPV i ewentualnego genotypowania;
• wieku pacjentki;
• wcześniejszych wyników cytologii, testów HPV i kolposkopii;
• przebytego leczenia zmian szyjki macicy;
• ciąży lub obniżonej odporności;
• jakości pobranego materiału.

Po ASC-US lub LSIL lekarz może zalecić test HPV, obserwację, kontrolne badanie albo kolposkopię. ASC-H, HSIL i AGC częściej stanowią wskazanie do kolposkopii oraz ewentualnego pobrania materiału do badania histopatologicznego [3].

Kolposkopia polega na oglądaniu szyjki macicy w powiększeniu po zastosowaniu odpowiednich odczynników. Jeżeli widoczny jest podejrzany obszar, można pobrać wycinek. Biopsja nie jest wykonywana automatycznie po każdym nieprawidłowym wyniku, ale może być konieczna przy wynikach HSIL, ASC-H, AGC albo nieprawidłowym obrazie kolposkopowym.

Wyniku nie należy odkładać bez wyjaśnienia, zwłaszcza gdy opis zawiera ASC-H, HSIL, AGC, AIS, komórki podejrzane o raka płaskonabłonkowego lub gruczolakoraka. Termin konsultacji powinien odpowiadać zaleceniu zamieszczonemu w wyniku lub przekazanemu przez placówkę.

Nieprawidłowy wynik cytologii nie oznacza raka. Większość nieprawidłowych wyników przesiewowych dotyczy zakażenia HPV albo zmian komórkowych, które wymagają obserwacji lub pogłębionej diagnostyki, ale nie są rakiem [1].

Cytologia może wskazywać na obecność nieprawidłowych komórek, lecz rozpoznanie nowotworu zwykle wymaga oceny tkanki w badaniu histopatologicznym. Wyniki ASC-US, LSIL, HSIL i AGC opisują kategorie cytologiczne, a nie ostateczne rozpoznania histologiczne.

Szczególnie istotna jest różnica między zmianą przednowotworową a nowotworem inwazyjnym. Zmiany przednowotworowe pozostają ograniczone do nabłonka. Rak inwazyjny nacieka głębiej położone tkanki. Ustalenie tej różnicy nie jest możliwe na podstawie samodzielnego odczytania jednego skrótu w wyniku cytologii.

Badania nie należy planować w czasie miesiączki ani aktywnego krwawienia, ponieważ obecność krwi może utrudnić ocenę materiału. Najlepiej wybrać termin po zakończeniu krwawienia miesiączkowego, zgodnie z zasadami obowiązującymi w konkretnej placówce.

Przez dwa dni przed badaniem należy unikać dopochwowych leków, kremów i środków nawilżających, o ile lekarz nie zalecił inaczej, ponieważ mogą wpływać na jakość próbki [5]. Warto również zapytać placówkę o zalecenia dotyczące współżycia, irygacji lub innych preparatów stosowanych dopochwowo.

Przed pobraniem należy poinformować osobę wykonującą badanie o ciąży, krwawieniu, infekcji, wcześniejszych zabiegach na szyjce macicy, radioterapii oraz przyjmowaniu leków immunosupresyjnych. Cytologię wykonuje się w warunkach zapewniających prawidłowe pobranie, oznaczenie i zabezpieczenie próbki.

Ciąża może wpływać na wygląd komórek i utrudniać ocenę niektórych zmian. Interpretacja wyniku wymaga uwzględnienia wieku ciążowego, wcześniejszych badań oraz wskazania, z którego pobrano materiał.

W rutynowych programach przesiewowych często unika się pobierania cytologii w ciąży i planuje badanie po porodzie. Nie dotyczy to jednak każdej sytuacji klinicznej. Jeżeli wcześniejszy wynik był nieprawidłowy albo istnieją inne wskazania, lekarz może zalecić ocenę również podczas ciąży [6].

Nieprawidłowy wynik w ciąży nie powinien być interpretowany samodzielnie. Sposób dalszej diagnostyki dobiera ginekolog, uwzględniając bezpieczeństwo pacjentki i płodu. Kolposkopia może być wykonywana w ciąży w uzasadnionych przypadkach, natomiast zakres pobierania materiału zależy od sytuacji klinicznej.