Co trzecia osoba cierpi na zaburzenia snu – co warto wiedzieć o tej grupie schorzeń?

Stwierdzenie, że problemy ze snem mogą dotyczyć mniej więcej co trzeciej osoby, wymaga doprecyzowania. Objawy bezsenności zgłasza okresowo około 30–40% dorosłych, natomiast pełne kryteria przewlekłego zaburzenia bezsenności spełnia mniejsza część populacji, szacowana zwykle na około 6–10% [2]. Nie należy zatem utożsamiać pojedynczych trudności ze snem z rozpoznaniem konkretnej choroby.

Sen i jego zaburzenia pozostają w ścisłym związku ze zdrowiem psychicznym i somatycznym. Zapotrzebowanie na dobry sen zmienia się przez całe życie, lecz przewlekły niedobór snu może pogarszać uwagę, pamięć, czas reakcji i samopoczucie [3]. Krótkotrwałe problemy z zaśnięciem mogą pojawić się po stresującym wydarzeniu, zmianie strefy czasowej lub pracy zmianowej. Gdy problemy ze snem przyjmują postać przewlekłą albo powodują nadmierną senność w ciągu dnia, wymagają ustalenia przyczyny.

• Zaburzenia snu nie są jedną chorobą. Obejmują bezsenność, zaburzenia oddychania, nadmierną senność, nieprawidłowy rytm dobowy, parasomnie i zaburzenia ruchowe związane ze snem.
• Objawy bezsenności występują znacznie częściej niż przewlekłe zaburzenie bezsenności spełniające kryteria diagnostyczne.
• Głośne chrapanie, obserwowane przerwy w oddychaniu i senność dzienna mogą wskazywać na obturacyjny bezdech senny.
• Niekontrolowane napady snu, paraliż przysenny, omamy senne lub nagły spadek napięcia mięśniowego wymagają oceny pod kątem narkolepsji.
• Lunatykowanie, lęki nocne i koszmary senne są częstsze u dzieci, ale niektóre parasomnie mogą występować także u dorosłych.
• Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności, czyli CBT-I, jest zalecaną metodą pierwszego wyboru w przewlekłej bezsenności u dorosłych [7].

Praktyczne zasady wspierające zdrowy sen opisuje artykuł Higiena snu. Jak zadbać o zdrowy sen? Gdy zaburzeniom snu towarzyszą niepokojące objawy neurologiczne, potrzebna może być szersza ocena lekarska.

• objawy neurologiczne

W międzynarodowej klasyfikacji chorób zaburzenia snu i czuwania tworzą odrębną grupę. Obejmuje ona zaburzenia bezsenności, zaburzenia nadmiernej senności, zaburzenia oddychania związane ze snem, zaburzenia rytmu snu i czuwania, parasomnie oraz zaburzenia ruchowe związane ze snem [1]. Taki podział pokazuje, że różne zaburzenia snu mogą mieć odmienny obraz kliniczny i wymagają innej diagnostyki.

Do najczęściej rozpoznawanych problemów należą:

• bezsenność, czyli trudności z zasypianiem, utrzymaniem snu albo zbyt wczesne budzenie mimo odpowiednich warunków do odpoczynku;
• zaburzenia oddychania, w tym obturacyjny i centralny bezdech senny;
• hipersomnolencja, której głównym objawem jest nadmierna senność w ciągu dnia;
• narkolepsja, związana z nieprawidłową regulacją snu i czuwania przez ośrodkowy układ nerwowy;
• zaburzenia rytmu snu i czuwania, na przykład związane z pracą zmianową albo zmianą strefy czasowej;
• parasomnie, czyli niepożądane zachowania lub doświadczenia pojawiające się podczas snu;
• zespół niespokojnych nóg i inne zaburzenia ruchowe związane ze snem.

Dawniej część problemów określano jako dyssomnie lub nieorganiczne zaburzenia snu. Współczesne klasyfikacje koncentrują się na dominującym mechanizmie, obrazie klinicznym i wpływie objawów na codzienne funkcjonowanie.

Częstość zależy od definicji, wieku badanej grupy i rodzaju schorzenia. W badaniach populacyjnych około 30–40% dorosłych zgłasza przynajmniej okresowe objawy bezsenności, ale przewlekłe zaburzenie bezsenności rozpoznaje się znacznie rzadziej [2]. Dlatego twierdzenia, że 30% albo 40% dorosłych cierpi na zaburzenia snu, są zbyt szerokie, jeżeli nie wskazują, czy chodzi o pojedyncze objawy, czy o rozpoznaną chorobę.

Również w przypadku parasomnii zakresy są szerokie. Wynika to między innymi z różnic między wystąpieniem choć jednego epizodu w życiu a regularnymi, nawracającymi zdarzeniami. Dane liczbowe powinny być więc traktowane jako wartości orientacyjne, a nie jako kryterium rozpoznania.

Przyczyny zaburzeń snu są zróżnicowane i często nakładają się na siebie. Najczęstszą przyczyną przejściowych trudności bywa stres związany z trudną sytuacją życiową, konflikt, zmiana otoczenia lub nieregularny tryb życia. Przyczyną bezsenności mogą być także czynniki emocjonalne oraz zaburzenia psychiczne, na przykład depresja i zaburzenia lękowe [3].

Zaburzenia rytmu dobowego powstają wtedy, gdy wewnętrzny zegar biologiczny nie jest właściwie zsynchronizowany z oczekiwaną porą snu, aktywności oraz cyklem światła i ciemności. Do takiego niedopasowania może prowadzić praca zmianowa, opóźniona faza snu albo szybka zmiana strefy czasowej [8].

Znaczenie mają również choroby somatyczne: przewlekły ból, choroby tarczycy, choroby układu oddechowego, refluks, niewydolność serca czy dolegliwości powodujące częste oddawanie moczu. W przypadku osób starszych na jakość snu mogą wpływać zmiany fizjologiczne zachodzące wraz z wiekiem, zmiany hormonalne i wielochorobowość.

Choroba Parkinsona i choroba Alzheimera mogą przebiegać z zaburzeniami snu. Szczególnej uwagi wymagają nowe, gwałtowne zachowania podczas marzeń sennych, ponieważ niektóre parasomnie REM bywają związane z chorobami neurodegeneracyjnymi [6].

Przyczyną pogorszenia jakości snu może być również stosowanie leków, spożywanie alkoholu, kofeiny albo środków psychoaktywnych. Alkohol może początkowo ułatwiać zasypianie, ale jego nadmiar pogarsza ciągłość i strukturę snu. Leki uspokajające i nasenne mogą wywoływać senność następnego dnia, zaburzenia pamięci albo nietypowe zachowania nocne.

Bezdech senny polega na wielokrotnym ograniczeniu albo zatrzymaniu przepływu powietrza podczas snu. Obturacyjny bezdech senny powstaje wskutek okresowego zwężenia lub zamknięcia górnych dróg oddechowych, natomiast postać centralna wiąże się z nieprawidłowym sterowaniem oddychaniem przez mózg [4].

Otyłość jest jednym z istotnych czynników ryzyka obturacyjnego bezdechu sennego. Zwiększona ilość tkanki tłuszczowej w okolicy szyi może zwężać lub ułatwiać zamykanie górnych dróg oddechowych podczas snu [4]. Nie oznacza to jednak, że bezdech występuje wyłącznie u osób z otyłością.

Sygnałami ostrzegawczymi są głośne chrapanie, obserwowane przerwy w oddychaniu, wybudzenia z uczuciem duszności, poranne bóle głowy, suchość w ustach i senność w ciągu dnia. Nieleczony zespół bezdechu sennego może zaburzać koncentrację i zwiększać ryzyko nadciśnienia, chorób serca oraz udaru mózgu [4].

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i badaniu snu, wykonywanym w warunkach domowych albo w pracowni polisomnograficznej. Sposób leczenia zależy od typu i nasilenia zaburzenia; lekarz może rozważyć zmianę stylu życia, terapię dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych, aparaty wewnątrzustne lub leczenie zabiegowe.

Parasomnie to niepożądane zachowania, ruchy lub doświadczenia pojawiające się podczas snu, zasypiania albo wybudzania. Częstość poszczególnych parasomnii zależy od wieku i przyjętej definicji, dlatego w publikacjach można spotkać szerokie zakresy.

Koszmary senne występują zwykle w fazie REM. Są to wyraziste, przerażające marzenia senne, po których osoba budzi się i często pamięta ich treść. W przeglądach pediatrycznych podawano, że koszmary mogą dotyczyć około 10–50% dzieci w wieku mniej więcej 3–6 lat [6]. Tak szeroki zakres obejmuje różną częstość epizodów i nie oznacza, że wszystkie dzieci mają zaburzenie wymagające leczenia.

U dorosłych cotygodniowe koszmary nie dotyczą wyłącznie 1% populacji. Badania wskazują raczej na zakres około 1–7%, zależnie od badanej grupy i definicji częstych koszmarów [13]. Koszmary senne stają się problemem klinicznym, gdy nawracają, powodują unikanie snu, znaczny lęk albo pogorszenie funkcjonowania w ciągu dnia.

Lęki nocne należą do parasomnii NREM i pojawiają się podczas głębokiego snu N3, zwykle w pierwszej części nocy [11]. Podczas epizodu dziecko może krzyczeć, gwałtownie usiąść, oddychać szybko i sprawiać wrażenie przerażonego, ale pozostaje częściowo uśpione i najczęściej nie pamięta zdarzenia po przebudzeniu.

Lęki nocne występują przede wszystkim u dzieci, typowo między 4. a 12. rokiem życia. Przeglądy podają częstość od około 1% do 6,5%, a wartość około 3% mieści się w tym zakresie [11]. U dorosłych lęki nocne są znacznie rzadsze; dostępne opracowania zwykle wskazują częstość poniżej 1%, dlatego wartość 4–5% nie powinna być przedstawiana jako ustalony odsetek populacji dorosłej [11].

Lunatykowanie jest częstsze u dzieci niż u dorosłych. Zwykle rozpoczyna się w dzieciństwie, najczęściej w wieku przedszkolnym lub wczesnoszkolnym. Badania pediatryczne podają zróżnicowane wartości: od około 1% do 17% dzieci, zależnie od tego, czy oceniano pojedynczy epizod, występowanie w ostatnim roku czy regularne lunatykowanie [6]. Metaanaliza wykazała, że aktualne epizody są wyraźnie częstsze u dzieci niż u dorosłych [10].

Nie ma wystarczających podstaw, aby przyjąć, że typowy epizod zawsze trwa 10–15 minut. Najczęściej jest krótszy niż 10 minut, choć może trwać dłużej [12]. Czynniki genetyczne zwiększają podatność, a epizodom mogą sprzyjać niedobór snu, stres, gorączka, alkohol, niektóre leki i inne zaburzenia snu.

Lunatykowanie może prowadzić do upadków, wyjścia z domu lub innych urazów ciała. Należy zabezpieczyć okna, schody i ostre przedmioty oraz ograniczyć możliwość niekontrolowanego opuszczenia mieszkania.

Diagnostyka zaczyna się od szczegółowego wywiadu i oceny jakości snu: pory zasypiania i wstawania, czasu trwania problemu, wybudzeń, chrapania, napadów senności, przyjmowanych leków, używek oraz wpływu objawów na codzienne funkcjonowanie. Pomocny bywa dziennik snu prowadzony przez kilka tygodni.

W zależności od dominujących objawów diagnostykę może prowadzić lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, psychiatra, neurolog, pulmonolog, laryngolog albo lekarz zajmujący się medycyną snu. Psychiatra może być właściwym specjalistą, gdy bezsenność współwystępuje z depresją, zaburzeniem lękowym lub innymi objawami psychicznymi, ale nie wszystkie zaburzenia snu mają podłoże psychiatryczne.

W zależności od obrazu klinicznego lekarz może zlecić:

• badania krwi, na przykład morfologię, parametry gospodarki żelazowej lub ocenę czynności tarczycy;
• polisomnografię, która rejestruje między innymi oddychanie, pracę serca, ruchy kończyn, napięcie mięśni i czynność mózgu [4];
• aktygrafię do dłuższej oceny rytmu snu;
• test wielokrotnej latencji snu przy podejrzeniu narkolepsji [15];
• rozszerzoną diagnostykę neurologiczną przy podejrzeniu napadów padaczkowych lub innej konkretnej jednostki chorobowej.

Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa nie są podstawowymi badaniami wykonywanymi przy każdym problemie ze snem. Lekarz rozważa je przy dodatkowych wskazaniach neurologicznych, nieprawidłowym badaniu przedmiotowym lub podejrzeniu zmian strukturalnych [16].

Leczenie zaburzeń snu powinno wynikać z rozpoznania. Inaczej wygląda leczenie zaburzeń rytmu snu, inaczej bezdechu, narkolepsji czy parasomnii. W pierwszej kolejności należy ograniczyć możliwe czynniki wyzwalające oraz leczyć choroby somatyczne i zaburzenia psychiczne, które mogą podtrzymywać problem.

W przypadku bezsenności przewlekłej zalecaną metodą pierwszego wyboru jest terapia poznawczo-behawioralna bezsenności, czyli CBT-I. Jest to najlepiej ugruntowana niefarmakologiczna metoda leczenia przewlekłej bezsenności u dorosłych. Łączy terapię behawioralną z pracą nad przekonaniami i nawykami utrwalającymi problem. Obejmuje między innymi kontrolę bodźców, ograniczenie czasu spędzanego bezsennie w łóżku, techniki relaksacyjne i edukację dotyczącą snu [7].

Leczenie farmakologiczne może być rozważone po ocenie wskazań, przeciwwskazań, innych leków i ryzyka działań niepożądanych. Stosowanie leków nasennych bez nadzoru jest niewskazane, ponieważ część preparatów może powodować senność następnego dnia, zaburzenia pamięci, tolerancję, uzależnienie albo nietypowe zachowania w trakcie snu.

W bezdechu stosuje się między innymi aparaty CPAP [8]. Leczenie zaburzeń snu może też obejmować regulację pory snu, leczenie choroby podstawowej, terapię światłem, aparaty wewnątrzustne albo zabezpieczenie otoczenia w parasomniach. Dobór metody zależy od konkretnej diagnozy.

Zaburzenia snu nie zawsze dają się wyeliminować poprzez zmianę nawyków. Zapobieganie problemom ze snem polega przede wszystkim na ochronie regularnego rytmu dobowego i ograniczaniu czynników pogarszających odpoczynek. Warto wprowadzić:

• kładzenie się i wstawanie o stałych porach także w weekendy;
• odpowiednio długi czas przeznaczony na sen;
• ograniczenie kofeiny, alkoholu i substancji psychoaktywnych wieczorem;
• regularną aktywność fizyczną, ale nie bezpośrednio przed snem;
• wyciszenie i przygaszenie światła przed snem;
• czytanie książki zamiast intensywnego korzystania z telefonu;
• chłodne, ciemne i ciche warunki w sypialni.

Zdrowy tryb życia i przestrzeganie zasad higieny mogą wspierać poprawę jakości snu, ale nie zastępują leczenia takich zaburzeń jak bezdech, narkolepsja czy utrwalona bezsenność.