Zespół jelita drażliwego – jak poradzić sobie z dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego?

[7].

Rozpoznanie IBS opiera się na charakterystycznym wzorcu objawów, badaniu pacjenta i odpowiednio dobranej diagnostyce. Postępowanie terapeutyczne w IBS jest indywidualne i może obejmować dietę i styl życia, leki dobrane do dominujących objawów oraz terapie oddziałujące na oś jelito–mózg [5].

• Zespół jelita drażliwego IBS to zaburzenie interakcji jelito–mózg, którego podstawą są ból brzucha i zmiany rytmu wypróżnień.
• Kryteria Rzymskie IV u dorosłych wymagają nawracającego bólu brzucha średnio co najmniej 1 dzień w tygodniu przez ostatnie 3 miesiące, przy początku objawów co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem [1].
• Zespół jelita drażliwego może mieć postać z dominującym zaparciem (IBS-C), dominującą biegunką (IBS-D), typ mieszany (IBS-M) lub niesklasyfikowany (IBS-U).
• Dieta low FODMAP bywa rozważana jako ograniczona czasowo interwencja; później potrzebne jest ponowne wprowadzanie FODMAP i personalizacja jadłospisu [4].
• Leczenie IBS dobiera się do dominujących dolegliwości; może obejmować dietę, rozpuszczalny błonnik, leki i terapie jelito–mózg [5].
• Krwawienie z przewodu pokarmowego, niedokrwistość lub niezamierzona utrata masy ciała wymagają diagnostyki innych chorób [2].

Jeżeli chcesz uporządkować także inne objawy ze strony układu pokarmowego, warto spojrzeć na szerszy kontekst dolegliwości. Wzdęcia i zmiana wypróżnień nie są swoiste dla IBS – zbliżone dolegliwości może powodować także SIBO ‒ zespół przerostu bakteryjnego jelita cienkiego.

Zespół jelita drażliwego, określany też jako zespół jelita nadwrażliwego, należy do zaburzeń interakcji jelito–mózg. IBS wiąże się m.in. z nadwrażliwością trzewną, zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego i odmiennym przetwarzaniem sygnałów z jelit przez układ nerwowy [7].

IBS ma zwykle falujący przebieg, a nasilenie objawów może zmieniać się w ciągu dnia, po posiłkach lub w sytuacjach stresowych. Po infekcji jelitowej może rozwinąć się poinfekcyjny zespół jelita drażliwego [7]. Utrzymywanie się dolegliwości po ostrej infekcji, np. takiej jak Biegunka podróżnych, wymaga oceny przyczyny.

Przyczyny zespołu jelita drażliwego nie sprowadzają się do jednego mechanizmu. Współczesny model uwzględnia nadwrażliwość trzewną, zaburzenia motoryki, zmiany osi jelito–mózg, czynniki immunologiczne, przebyte zakażenia i różnice w mikrobiocie [2]. Określenie zaburzenia składu flory jelitowej jest uproszczeniem: nie istnieje jeden profil mikrobioty wyjaśniający IBS u wszystkich osób.

Zespół jelita drażliwego może nasilać się pod wpływem stresu, ale stres nie jest jego jedyną przyczyną. Dużą rolę odgrywa komunikacja jelit z układem nerwowym; przewlekłe dolegliwości mogą pogarszać sen i jakość życia.

Zespół jelita drażliwego u dorosłych można rozpoznać, gdy wzorzec objawów odpowiada Kryteriom Rzymskim IV. Nawracający ból brzucha powinien występować średnio co najmniej raz w tygodniu w ostatnich 3 miesiącach i mieć związek z co najmniej dwoma elementami: wypróżnieniem, zmianą częstości stolca lub zmianą jego formy. Początek objawów powinien przypadać co najmniej 6 miesięcy przed rozpoznaniem [1].

IBS nie wymaga rozbudowanej diagnostyki laboratoryjnej u każdego pacjenta. Podstawowe badania laboratoryjne obejmują zwykle morfologię, CRP lub OB i serologię celiakii; u młodszych osób z biegunką BSG zaleca także kalprotektynę w kale [2]. Przesiewowe testy i zakres badań dobiera się do obrazu klinicznego oraz możliwości innych chorób.

IBS nie jest wyłącznie rozpoznaniem z wykluczenia. USG jamy brzusznej, kolonoskopia i testy oddechowe nie są rutynowo potrzebne do potwierdzenia IBS przy typowym obrazie [5]. Przy nietypowych objawach lekarz różnicuje m.in. celiakię, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, mikroskopowe zapalenie jelita grubego i zaburzenia wchłaniania. Innego postępowania mogą wymagać też Uchyłki jelita grubego, Choroba wrzodowa lub Helicobacter pylori.

Nietolerancja laktozy może wywoływać podobne objawy, lecz rutynowy wodorowy test oddechowy nie jest konieczny do rozpoznania IBS u osoby z typowymi dolegliwościami [2]. U dzieci objawy IBS ocenia się według odrębnych kryteriów, dlatego opisane tu Kryteria Rzymskie IV odnoszą się do dorosłych [1].

Dieta FODMAP, w wersji low FODMAP (ang. the low FODMAP diet), polega na czasowym ograniczeniu szybko fermentujących węglowodanów. Skrót FODMAP pochodzi od angielskiego fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols. Zespół jelita drażliwego jest jednym z głównych wskazań do rozważenia tej interwencji, ale ścisła dieta low FODMAP nie powinna być stosowana przez całe życie. Model trzech etapów obejmuje ograniczenie, ponowne wprowadzanie FODMAP i personalizację; Monash University opisuje pierwszą fazę jako 2–6 tygodni [6]. AGA podkreśla natomiast, że restrykcja nie powinna trwać dłużej niż 4–6 tygodni i powinna zostać zakończona, jeśli nie przynosi korzyści [4].

Dieta FODMAP nie oznacza trwałego unikania produktów bogatych w fermentujące węglowodany. Szczególnie ważny jest powrót do możliwie szerokiego jadłospisu. Zespół jelita drażliwego wymaga indywidualizacji: komosa ryżowa, fasolka szparagowa, koper włoski, pestki dyni, nasiona słonecznika czy zupa krem mogą pozostać w diecie, jeśli konkretna porcja jest tolerowana; także dodatek niewielkiej ilości produktu może być oceniany indywidualnie [6].

Produkty mleczne wymagają osobnej oceny, ponieważ nietolerancja laktozy nie jest tym samym co IBS. Zespół jelita drażliwego nie oznacza automatycznej konieczności eliminowania nabiału; produkty mleczne ocenia się według zawartości laktozy, porcji i tolerancji. Część osób toleruje produkty bezlaktozowe albo określone przetwory mleczne. Podobnie nie należy profilaktycznie eliminować glutenu bez wskazań; dowody dla diety bezglutenowej w IBS są niespójne [4].

Zespół jelita drażliwego może nasilać się po różnych pokarmach, ale lista wyzwalaczy jest osobnicza. U części osób problemem są duże porcje roślin strączkowych, warzywa kapustne, owoce suszone, soki owocowe, wyroby cukiernicze, poliole lub produkty z syropem glukozowo-fruktozowym. Nawet mleko sojowe czy syrop klonowy trzeba oceniać na podstawie składu, porcji i tolerancji, a nie samej nazwy produktu [6].

Zespół jelita drażliwego leczy się objawowo. Celem nie jest obietnica całkowitego wyleczenia, lecz poprawa funkcjonowania i ograniczenie uciążliwości objawów. Odpowiednie leczenie zależy od podtypu IBS, bólu, rytmu wypróżnień i wcześniejszej odpowiedzi na terapię [2].

Zespół jelita drażliwego z zaparciem i zespół jelita drażliwego z dominującą biegunką wymagają innego doboru leków. W leczeniu IBS, zgodnie z zaleceniami i obrazem klinicznym, stosuje się m.in. terapie regulujące wypróżnienia, leki przeciwbiegunkowe, leki ukierunkowane na IBS-C lub IBS-D oraz neuromodulatory osi jelito–mózg [5].

U niektórych pacjentów z dominującym bólem można rozważyć dojelitowe preparaty z olejkiem mięty pieprzowej; mięta pieprzowa ma dane dotyczące łagodzenia objawów, ale może nasilać refluks żołądkowo-przełykowy [2]. Dane o probiotykach są niespójne; ACG odradza ich rutynowe stosowanie w celu łagodzenia globalnych objawów IBS [3]. Nie można zakładać, że preparat z bakterią rodzaju Lactobacillus będzie skuteczny u każdego.

Zespół jelita drażliwego może być leczony także metodami ukierunkowanymi na interakcję jelito–mózg. Terapia poznawczo-behawioralna i hipnoterapia mają potwierdzenie w wytycznych [5]. Lekarz może również rozważyć trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne jako neuromodulatory; inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny mają słabsze dane [2].

Zespół jelita drażliwego zwykle wymaga długoterminowego zarządzania. Dieta i styl życia mogą w istotny sposób wpływać na komfort: pomocne są regularne posiłki, aktywność fizyczna, nawodnienie, zadbanie o dobrą jakość snu i redukcja przewlekłego stresu [2]. Zmiana stylu życia ma wspierać codzienne funkcjonowanie, a nie tworzyć długą listę zakazów. Kolejna zmiana stylu życia ma sens tylko wtedy, gdy jest możliwa do utrzymania.

Zespół jelita drażliwego nie powinien być automatycznym wyjaśnieniem każdego nowego bólu brzucha. Gdy ból jest bardzo silny, narasta, towarzyszy mu gorączka lub powtarzające się wymioty, trzeba ocenić innych przyczyn. Przy nasilonych nudnościach pomocne może być także omówienie, jak zatrzymać wymioty, pamiętając, że uporczywe wymioty wymagają ustalenia przyczyny.