Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej – jak się objawia i jak leczyć?

Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej najczęściej występuje u małych dzieci, ale może rozwinąć się również u nastolatków i dorosłych. Podstawą postępowania jest zapobieganie odwodnieniu oraz leczenie prowadzone w celu złagodzenia bólu. Lek o działaniu przeciwwirusowym może być potrzebny w określonych sytuacjach, jednak decyzję podejmuje lekarz po uwzględnieniu wieku pacjenta, czasu trwania i nasilenia objawów oraz stanu odporności [2, 3].

• Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej jest najczęściej związane z pierwotnym zakażeniem HSV-1. HSV-2 odpowiada głównie za opryszczkę narządów płciowych, chociaż oba typy wirusa mogą zakażać różne okolice ciała [1].
• Charakterystyczne objawy obejmują gorączkę, ból jamy ustnej, zapalenie i obrzęk dziąseł, pęcherzyki oraz trudności w jedzeniu i piciu [2].
• Pęcherzyki wypełnione płynem surowiczym szybko pękają, tworząc owrzodzenia i bolesne nadżerki, często o żółtawym dnie z czerwoną obwódką [2].
• Leczenie opryszczki jamy ustnej opiera się przede wszystkim na nawodnieniu i łagodzeniu bólu. Nie każdy pacjent wymaga zastosowania acyklowiru [2, 3].
• Niemożność picia, odwodnienie, objawy oczne lub neurologiczne, wiek noworodkowy oraz osłabienie układu odpornościowego wymagają pilnej oceny medycznej [1, 2].

Informacje o innych zmianach skóry i błon śluzowych znajdziesz w dziale Choroby skóry. Szerszy kontekst dotyczący zakażeń, w tym infekcji górnych dróg oddechowych, omawia dział poświęcony tematyce infekcje wirusowe.

Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej jest najczęstszą objawową manifestacją pierwotnego zakażenia HSV u dzieci. Typowo występuje między 6. miesiącem a 5. rokiem życia, ale może pojawić się także u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych. Większość pierwotnych zakażeń HSV-1 pozostaje bezobjawowa albo ma łagodniejszy przebieg. U części pacjentów rozwija się jednak rozległe wirusowe zapalenie dziąseł i błony śluzowej jamy ustnej [2, 4].

Za opryszczkę jamy ustnej najczęściej odpowiada HSV-1. Wirus HSV-2 jest przede wszystkim związany z zakażeniami narządów płciowych, chociaż HSV-1 może wywołać opryszczkę genitalną, a HSV-2 sporadycznie bywa wykrywany w zmianach w obrębie ust [1, 4]. Samo bycie nosicielem wirusa nie oznacza stałej obecności objawów.

Po pierwotnym zakażeniu wirus opryszczki zwykłej pozostaje w organizmie przez całe życie. HSV-1 przechodzi w stan utajenia przede wszystkim w obrębie komórek nerwowych zwoju trójdzielnego. Układ odpornościowy ogranicza jego aktywność, ale nie usuwa wirusa. Późniejsza reaktywacja może prowadzić do nawrotowej opryszczki wargowej, która zwykle jest mniej rozległa niż pierwotne zapalenie dziąseł i jamy ustnej [1, 4].

Pierwsze objawy opryszczkowego zapalenia jamy ustnej mogą obejmować wysoką gorączkę, złe samopoczucie, ogólne osłabienie, rozdrażnienie, ból głowy, bóle mięśni, utratę apetytu i ból gardła. Możliwe jest także powiększenie węzłów chłonnych w okolicy szyi lub pod żuchwą. Następnie pojawiają się bolesne pęcherzyki wypełnione płynem surowiczym. Pęcherzyki pękają, tworząc owrzodzenia i nadżerki [1, 2].

Zmiany pęcherzykowe mogą zajmować dziąsła, wewnętrzną powierzchnię policzków, język, podniebienie twarde, wargi, skórę twarzy wokół ust, gardło, a niekiedy także tylną ścianę gardła. Dziąsła są często intensywnie zaczerwienione, obrzęknięte, bolesne i mogą łatwo krwawić. Charakterystyczne objawy obejmują również nieprzyjemny zapach z ust, zwiększone wydzielanie śliny i odmowę jedzenia lub picia [2, 3].

W przypadku dzieci ból bywa na tyle silny, że prowadzi do znacznego ograniczenia płynów. Odwodnienie jest najczęstszym powikłaniem i główną przyczyną przyjęcia do szpitala [2, 3]. U dorosłych zakażenie spowodowane przez Herpes simplex virus może wywołać podobne dolegliwości i nie zawsze ma łagodny przebieg.

Opryszczka na języku nie zawsze przypomina pojedynczy pęcherzyk typowy dla opryszczki wargowej. W przebiegu zapalenia jamy ustnej mogą pojawiać się liczne, bardzo bolesne zmiany pęcherzykowe i płytkie owrzodzenia. Po pęknięciu pęcherzyka zmiana może mieć żółtawe dno otoczone czerwoną obwódką [2].

Sam wygląd zmiany nie wystarcza jednak, aby rozpoznać opryszczkę. Owrzodzenia na języku lub błonie śluzowej mogą wynikać również z aft, urazu, herpanginy, choroby dłoni, stóp i jamy ustnej, kandydozy albo cięższych chorób śluzówkowo-skórnych.

Zmiany zwykle goją się w ciągu około 10–14 dni, natomiast w nasilonych stanach zapalnych mogą utrzymywać się do 3 tygodni [2]. Proces gojenia może utrudniać ciągłe drażnienie owrzodzeń, niedostateczne przyjmowanie płynów lub wtórne zakażenie bakteryjne. Prawidłowe nawodnienie i leczenie bólu łagodzą objawy, ale nie usuwają HSV z organizmu.

Leczenie opryszczki jamy ustnej opiera się przede wszystkim na zapewnieniu odpowiedniej ilości płynów i kontroli bólu. Paracetamol lub ibuprofen mogą być stosowane zgodnie z wiekiem i masą ciała pacjenta, przeciwwskazaniami oraz informacjami zawartymi w ulotce produktu lub zaleceniem lekarza. Ibuprofen oprócz działania przeciwbólowego i przeciwgorączkowego działa przeciwzapalnie, ale nie jest odpowiedni dla każdego pacjenta. Przy odwodnieniu lub chorobach przewlekłych wybór leku należy skonsultować z lekarzem. Dzieciom nie wolno podawać kwasu acetylosalicylowego [2].

Chłodne płyny podawane często w małych porcjach mogą zmniejszać dyskomfort i ułatwiać nawodnienie. Jeżeli chory nie jest w stanie przyjmować wystarczającej ilości płynów doustnie, może wymagać nawadniania przez sondę lub dożylnie w warunkach medycznych [2, 3].

Acyklowir jest lekiem o działaniu przeciwwirusowym, który hamuje namnażanie HSV, ale nie usuwa wirusa z organizmu. Nie każdy przypadek opryszczkowego zapalenia jamy ustnej wymaga leczenia przeciwwirusowego. W przypadku dzieci z prawidłową odpornością decyzja zależy przede wszystkim od czasu, który upłynął od pojawienia się pierwszych zmian, nasilenia bólu, możliwości picia i ogólnego stanu dziecka [2, 3].

Royal Children’s Hospital zaleca rozważenie doustnego acyklowiru u dziecka zgłaszającego się w ciągu 72 godzin od początku choroby, jeżeli występuje silny ból lub odwodnienie. Perth Children’s Hospital wskazuje, że leczenie rozpoczęte w ciągu 72 godzin od pojawienia się pierwszych zmian może skrócić czas występowania owrzodzeń, bólu, gorączki oraz trudności z jedzeniem i piciem [2, 3]. Leku nie należy jednak rozpoczynać samodzielnie.

Pacjenci, u których układ odpornościowy jest osłabiony przez chorobę lub leczenie immunosupresyjne, wymagają pilnej konsultacji i indywidualnie dobranej terapii. Niekiedy konieczne jest dożylne podawanie acyklowiru. U dorosłych wskazania, dawkę i czas terapii również ustala lekarz, biorąc pod uwagę m.in. czynność nerek, choroby współistniejące i inne leki.

Miejscowe kremy przeciwwirusowe przeznaczone do zmian na wardze nie zastępują leczenia ogólnego pierwotnego zapalenia dziąseł i jamy ustnej. Antybiotyki nie działają na wirus opryszczki zwykłej i nie są rutynowo stosowane, chyba że lekarz rozpozna wtórne zakażenie bakteryjne [2, 3].

Domowe sposoby mogą łagodzić objawy, ale nie eliminują wirusa. W przypadku małych dzieci najważniejsze jest częste proponowanie niewielkich porcji chłodnej wody lub doustnego płynu nawadniającego. Pomocne mogą być miękkie, chłodne albo półpłynne pokarmy. Należy unikać potraw bardzo gorących, ostrych, kwaśnych i mocno słonych, ponieważ nasilają pieczenie.

Higienę jamy ustnej trzeba utrzymywać możliwie delikatnie, używając miękkiej szczoteczki i unikając uszkadzania pęcherzyków. Preparaty znieczulające, antyseptyczne i płyny do płukania powinny być dobrane do wieku, ponieważ małe dzieci mogą je połykać. Nie należy smarować zmian alkoholem, olejkami eterycznymi ani innymi drażniącymi substancjami.

Jeżeli aparat ortodontyczny lub jego ostry element dodatkowo drażni błonę śluzową, zastosowanie wosku ortodontycznego może ograniczyć uraz mechaniczny. Nie jest to jednak leczenie zakażenia HSV. Przy rozległych zmianach, nasilonym bólu lub niemożności picia potrzebna jest ocena medyczna.

Pilnego kontaktu z lekarzem wymaga sytuacja, w której chory nie może pić albo występują objawy odwodnienia: wyraźnie rzadsze oddawanie moczu, suchość w ustach, brak łez podczas płaczu, zapadnięte oczy, narastająca senność lub osłabienie. W przypadku dzieci trzeba szczególnie uważnie obserwować ilość wypijanych płynów oraz oddawanie moczu.

Szybkiej oceny medycznej wymagają również:

• ból oka, światłowstręt, łzawienie, zaczerwienienie oka lub pogorszenie widzenia;
• zaburzenia świadomości lub zachowania, znaczna senność, silny ból głowy, drgawki albo inne objawy neurologiczne, które mogą wskazywać m.in. na zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych;
• wysoka gorączka, ciężki albo szybko pogarszający się przebieg choroby;
• rozległe zmiany skórne, zwłaszcza u osoby z atopowym zapaleniem skóry;
• osłabienie układu odpornościowego, leczenie immunosupresyjne lub choroba nowotworowa;
• brak poprawy, przedłużające się zmiany albo ponowne wystąpienie gorączki po okresie poprawy [1, 2].

Jeżeli zmiany dotyczą bardzo małego dziecka, dodatkowe informacje zawiera artykuł o tym, jak rozpoznawana i leczona jest opryszczka u niemowlaka. U noworodka z pęcherzykami, gorączką, trudnościami w karmieniu lub podejrzeniem kontaktu z HSV konieczna jest pilna pomoc medyczna. Opryszczka noworodkowa może prowadzić do zakażenia uogólnionego lub zajęcia układu nerwowego [1].