Opryszczka w ciąży – czy jest groźna i jak ją leczyć?

[1].

Pacjentki często pytają także o acyklowir w ciąży 1 trymestr. Dostępne dane obserwacyjne nie wskazują, aby ekspozycja na acyklowir lub walacyklowir w pierwszym trymestrze zwiększała częstość wad wrodzonych [3]. Nie oznacza to jednak, że lek należy stosować samodzielnie. Opryszczka w ciąży w 1 trymestrze, pierwsze zmiany w okolicy narządów płciowych albo nasilone objawy ogólne wymagają konsultacji, aby lekarz rozpoznał rodzaj zakażenia i dobrał postępowanie.

• Herpes simplex virus występuje w dwóch typach: HSV 1 jest główną przyczyną opryszczki jamy ustnej, natomiast HSV 2 najczęściej odpowiada za opryszczkę narządów płciowych. Wirus HSV 1 i wirus HSV 2 mogą jednak zakażać obie lokalizacje [1].
• Opryszczka wargowa w ciąży, zwłaszcza nawracająca, zwykle nie jest bezpośrednim zagrożeniem dla płodu. Po porodzie aktywna zmiana może natomiast stanowić zagrożenie dla noworodka przez bezpośredni kontakt.
• Pierwotne zakażenie wirusem HSV w okolicy narządów płciowych pod koniec ciąży wiąże się z największym ryzykiem transmisji podczas porodu [4].
• Acyklowir może być stosowany w ciąży, gdy lekarz uzna to za zasadne. Dane dotyczące pierwszego trymestru są uspokajające [3].
• Metody domowe mogą jedynie łagodzić dyskomfort. Nie zastępują diagnostyki ani leczenia przeciwwirusowego, zwłaszcza gdy opryszczka genitalna pojawia się pierwszy raz.
• Przy zmianach intymnych, gorączce, trudnościach w oddawaniu moczu lub pierwszym epizodzie warto omówić objawy z lekarzem. Konsultację może zapewnić również ginekolog online.

Więcej praktycznych informacji zawiera poradnik o tym, jak poradzić sobie z opryszczką wargową.

Wirus opryszczki pospolitej, czyli herpes simplex, pozostaje po zakażeniu w zwojach nerwowych i może okresowo się uaktywniać. Zakażenie wirusem opryszczki może być wywołane przez HSV 1 albo HSV 2. Zakażenie wirusem bywa bezobjawowe, dlatego część osób nie wie, że może przenosić wirusa.

Typy wirusa opryszczki to HSV 1 oraz HSV 2. Wirusa HSV 1 najczęściej wiąże się z opryszczką wargową, ale HSV 1 może również wywołać zakażenie narządów płciowych. Wirus HSV 2, czyli drugi typ wirusa, rozprzestrzenia się głównie drogą płciową i jest główną przyczyną nawrotowej opryszczki genitalnej [1].

Zakażenie wirusem opryszczki następuje przez kontakt skóry lub błon śluzowych z zakażoną powierzchnią, śliną, wydzieliną albo zmianą chorobową. Nie jest to typowa infekcja przenoszona drogą kropelkową. Do zakażenia wirusem HSV może dojść także wtedy, gdy nie ma widocznych pęcherzyków. Osoba zakażona wirusem HSV może więc przenosić wirusa również bez rozpoznanego nawrotu, chociaż zakaźność jest największa przy aktywnych zmianach [1].

Po pierwszym epizodzie choroba ma charakter nawrotowy. Reaktywacji sprzyjają między innymi gorączka, stres, uraz i promieniowanie UV. W czasie ciąży opryszczka może nawracać również w okresach osłabienia organizmu lub zmian hormonalnych, ale sam nawrót nie oznacza automatycznie zagrożenia dla dziecka.

Opryszczka narządów płciowych, nazywana również opryszczką genitalną, może powodować bolesne pęcherzyki, owrzodzenia lub bolesne nadżerki na wargach sromowych, wokół wejścia do pochwy, cewki moczowej, odbytu albo na szyjce macicy.

Objawy opryszczki narządów płciowych mogą obejmować także pieczenie przy oddawaniu moczu, powiększenie węzłów chłonnych, gorączkę, bóle mięśniowe i osłabienie. Pierwotna opryszczka narządów płciowych zwykle trwa dłużej i ma cięższy przebieg niż kolejny nawrót [4].

Odpowiedź zależy od lokalizacji, momentu zakażenia oraz od tego, czy organizm matki miał wcześniej kontakt z danym typem HSV. Nawrotowa opryszczka wargowa nie jest zwykle dużym zagrożeniem dla płodu. Pierwotna opryszczka narządów płciowych jest istotniejsza, ponieważ organizm matki nie zdążył jeszcze wytworzyć przeciwciał.

Największe ryzyko zakażenia noworodka występuje, gdy kobieta po raz pierwszy nabywa opryszczkę genitalną w późnej ciąży, zwłaszcza blisko porodu. Okołoporodowe zakażenia noworodków wywołane przez HSV 1 lub HSV 2 są rzadkie, ale mogą prowadzić do zakażenia skóry, oczu i jamy ustnej, zajęcia układu nerwowego, zapalenia mózgu lub zakażenia rozsianego [1]. Zakażenie wewnątrzmaciczne wirusem HSV zdarza się znacznie rzadziej niż transmisja w czasie porodu.

W przypadku nawrotu opryszczki narządów płciowych obecność przeciwciał matczynych zmniejsza ryzyko dla dziecka. RCOG wskazuje, że większość kobiet z nawrotową opryszczką narządów płciowych może rodzić drogami natury. Pierwszy epizod w późnej ciąży może natomiast być wskazaniem do planowego cięcia cesarskiego [4]. Wytyczne RCOG i BASHH uzależniają postępowanie od tego, czy zakażenie jest pierwotne lub nawrotowe oraz na jakim etapie ciąży wystąpiło [5].

Opryszczka w ciąży wymaga rozróżnienia lokalizacji i charakteru zakażenia przed wyborem terapii. Acyklowir jest lekiem przeciwwirusowym hamującym namnażanie herpes simplex virus. Może skracać czas utrzymywania się zmian i zmniejszać nasilenie objawów, szczególnie gdy leczenie rozpocznie się wcześnie. Stosuje się go miejscowo, doustnie, a w ciężkich zakażeniach także dożylnie [2].

Czy acyklowir jest bezpieczny w pierwszym trymestrze ciąży? Dane obejmujące ponad 1500 ekspozycji na acyklowir w pierwszym trymestrze nie wykazały zwiększenia częstości wad wrodzonych. Badania nie wskazują również na wzrost ryzyka poronienia związanego ze stosowaniem acyklowiru lub walacyklowiru [3]. Lek jest więc uznawany za dobrze zbadany w ciąży, ale decyzja o zastosowaniu, postaci i długości terapii powinna należeć do lekarza.

W ciąży leczenie opryszczki zależy od lokalizacji zmian i ciężkości zakażenia. Przy niewielkiej opryszczce wargowej lekarz może rozważyć preparat miejscowy. Pierwotna opryszczka narządów płciowych zwykle wymaga leczenia ogólnego. Ciężkie zakażenie wirusem HSV 1 lub HSV 2, objawy zapalenia mózgu, zapalenia wątroby lub zakażenie rozsiane są wskazaniem do pilnej oceny szpitalnej i leczenia dożylnego [2].

Należy pamiętać, że Heviran jest nazwą handlową preparatu zawierającego acyklowir. Nie powinno się rozpoczynać terapii na podstawie samej nazwy leku ani dawkowania znalezionego w internecie. W ciąży należy uwzględnić między innymi czynność nerek, przyjmowanie innych leków oraz rozpoznaną postać zakażenia.

W przypadku zakażenia pierwotnego wirusem opryszczki lekarz może wdrożyć lek przeciwwirusowy już w momencie rozpoznania. Przy nawrotowej opryszczce narządów płciowych leczenie epizodyczne najlepiej rozpoczynać w fazie zwiastunów, gdy pojawia się mrowienie lub pieczenie, albo tuż po wystąpieniu zmian [2].

Pod koniec ciąży stosuje się niekiedy leczenie supresyjne, którego celem jest ograniczenie nawrotów i wydzielania wirusa w terminie porodu. CDC opisuje profilaktykę acyklowirem od 36. tygodnia ciąży, natomiast nowsze zalecenia brytyjskie mogą przewidywać wcześniejsze rozpoczęcie terapii, zależnie od historii zakażenia i ryzyka porodu przedwczesnego [2]. Nie jest to schemat do samodzielnego zastosowania.

Jeżeli pierwotne zakażenie pojawia się w III trymestrze ciąży, szczególnie w ostatnich tygodniach przed porodem, zespół prowadzący ocenia wskazania do cięcia cesarskiego. Przy nawrocie i bez objawów prodromalnych poród naturalny bywa możliwy. Najważniejsze jest przekazanie położnej i lekarzowi informacji o wszystkich epizodach opryszczki w czasie ciąży.

Postępowanie domowe ma znaczenie wyłącznie wspomagające. Chłodny okład może zmniejszyć pieczenie i obrzęk, a delikatne utrzymywanie zmiany w czystości ogranicza jej podrażnianie. Należy unikać zdrapywania strupów, przekłuwania pęcherzyków i dotykania oczu po kontakcie ze zmianą.

Nie zaleca się nakładania na pęcherzyki olejków eterycznych, alkoholu, pasty do zębów ani drażniących preparatów. Takie metody mogą uszkodzić skórę i utrudnić ocenę zmian chorobowych. Domowe sposoby nie zastępują leczenia farmakologicznego, jeśli objawy są nasilone, dotyczą narządów płciowych albo występują po raz pierwszy.