Czy krztusiec sam przejdzie? Objawy, badania i leczenie

• Krztusiec jest chorobą bakteryjną przenoszoną drogą kropelkową i może być groźny zwłaszcza dla niemowląt.
• Najbardziej typowym objawem jest napadowy kaszel, który może kończyć się wymiotami lub świstem przy wdechu.
• W diagnostyce wykorzystuje się przede wszystkim PCR z wymazu z nosogardła, a czasem także posiew lub badania serologiczne.
• Im wcześniej zostanie wdrożone leczenie antybiotykiem, tym większa szansa na ograniczenie zakaźności i ciężkości przebiegu.

• Krztusiec to wysoce zakaźna choroba bakteryjna przenoszona głównie drogą kropelkową.
• Wśród podatnych na zakażenie domowników chorego odsetek wtórnych zakażeń może przekraczać 80% [3].
• Pierwsze objawy mogą przypominać zwykłe przeziębienie: katar, stan podgorączkowy, łzawienie oczu i łagodny suchy kaszel.
• Po 1–2 tygodniach może rozwinąć się silny napadowy kaszel, czasem zakończony wymiotami lub głośnym, świszczącym wdechem.
• Faza napadowego kaszlu często trwa około 4–6 tygodni, ale może przedłużyć się nawet do 10 tygodni [3].
• U niemowląt krztusiec może przebiegać bez typowych napadów kaszlu. Alarmującym objawem są bezdechy, sinienie lub trudności z oddychaniem.
• Bez antybiotykoterapii chory może pozostawać zakaźny do około 21 dni od początku napadów kaszlu. Po 5 dniach właściwego leczenia przeciwbakteryjnego zwykle nie jest już uznawany za zakaźnego [4].
• Długotrwały kaszel może występować zarówno u młodzieży, jak i u osób dorosłych.
• Szczepienie przeciwko krztuścowi zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu, ale ochrona poszczepienna słabnie z czasem.

Więcej materiałów dotyczących zakażeń dróg oddechowych zawiera dział infekcje i przeziębienie. Warto również wiedzieć, dlaczego odporność po szczepieniu nie utrzymuje się do końca życia.

Krztusiec, określany również jako koklusz, jest ostrą bakteryjną chorobą zakaźną. Pałeczka krztuśca kolonizuje nabłonek dróg oddechowych i wytwarza toksyny, które uszkadzają mechanizmy oczyszczania tchawicy i oskrzeli. Nagromadzenie lepkiej wydzieliny oraz pobudzenie odruchu kaszlowego prowadzą następnie do charakterystycznych napadów kaszlu.

Źródłem zakażenia jest wyłącznie chory człowiek. Zakażenie przenosi się przede wszystkim drogą kropelkową podczas kaszlu, kichania, mówienia i bliskiego kontaktu z osobą chorą. Największe znaczenie epidemiologiczne ma kontakt domowy, ponieważ dana osoba może zakażać otoczenie, zanim rozwinie się charakterystyczny kaszel.

Krztusiec należy do najbardziej zakaźnych chorób układu oddechowego. Wśród podatnych na zakażenie osób pozostających w bliskim kontakcie domowym z chorym wtórny odsetek zachorowań może przekraczać 80% [3]. Wartość ta nie oznacza jednak, że zachoruje ponad 80% wszystkich osób, które miały nawet krótki lub przypadkowy kontakt z chorym. Ryzyko zależy między innymi od bliskości i długości kontaktu, odporności, szczepień oraz etapu choroby osoby zakażonej.

Krztusiec bywa porównywany pod względem zakaźności z ospą wietrzną. Obie choroby łatwo szerzą się podczas bliskiego kontaktu, jednak nie należy kategorycznie stwierdzać, że krztusiec jest w każdej sytuacji bardziej zaraźliwy niż ospa. Współczynniki transmisji zależą od badanej populacji, poziomu odporności i zastosowanej metodologii.

Okres wylęgania wynosi najczęściej około 5–10 dni, ale pierwsze objawy mogą pojawić się nawet do 3 tygodni po ekspozycji [3]. W fazie nieżytowej choroba przypomina przeziębienie, a zakaźność jest wysoka. Bez odpowiedniego leczenia osoba chora może być zakaźna do około 3 tygodni od początku napadów kaszlu. Po 5 dniach właściwej antybiotykoterapii zakaźność istotnie się zmniejsza [4].

Krztusiec występuje na całym świecie i może dotyczyć pacjenta w każdym wieku. Przechorowanie krztuśca nie pozostawia trwałej odporności, podobnie jak szczepienie nie chroni przez całe życie. Z tego względu możliwe jest ponowne zachorowanie.

Objawy krztuśca zazwyczaj rozwijają się w trzech etapach: fazie nieżytowej, fazie napadowego kaszlu i fazie zdrowienia. Charakterystyczny przebieg nie występuje jednak u każdego. U osób zaszczepionych, młodzieży i dorosłych choroba może przebiegać łagodniej, bez typowego objawu piania koguta.

Początkowa faza choroby trwa zwykle około 1–2 tygodni. Pierwsze objawy przypominają infekcję wirusową:

• katar i zatkanie nosa,
• kichanie,
• łzawienie oczu,
• ból gardła,
• niewielka gorączka lub stan podgorączkowy,
• osłabienie,
• łagodny lub suchy kaszel.

W początkowej fazie choroby trudno rozpoznać krztusiec wyłącznie na podstawie objawów klinicznych. Podejrzenie powinien zwiększać kontakt z osobą chorą, brak poprawy oraz stopniowe nasilanie się kaszlu.

Po około 1–2 tygodniach kaszel może przybrać charakter napadowy. Napady kaszlu składają się z serii silnych kaszlnięć następujących po sobie bez swobodnego wdechu. Po serii kaszlnięć może pojawić się głęboki wdech z głośnym świstem krtaniowym, określanym jako świst wdechowy lub pianie koguta.

Faza napadowego kaszlu często trwa około 4–6 tygodni. Nie jest to jednak sztywna granica. Według danych klinicznych może trwać od 1 do 6 tygodni, a w niektórych przypadkach przedłużyć się nawet do około 10 tygodni [3].

Napadowy kaszel może nasilać się w nocy, podczas wysiłku fizycznego, śmiechu, jedzenia oraz po kontakcie z dymem, zimnym powietrzem lub innymi czynnikami drażniącymi. Napady kaszlu mogą kończyć się:

• odkrztuszaniem gęstej wydzieliny,
• wymiotami,
• zaczerwienieniem lub sinicą twarzy,
• wyczerpaniem,
• bólem w klatce piersiowej,
• wylewami podspojówkowymi,
• drobnymi wybroczynami powstałymi wskutek pęknięcia drobnych naczyń krwionośnych.

W cięższych przypadkach ataki kaszlu występują wielokrotnie w ciągu dnia i znacznie utrudniają sen, jedzenie oraz codzienną aktywność.

W okresie zdrowienia napady kaszlu stają się stopniowo rzadsze i mniej intensywne. Sama wyraźna faza rekonwalescencji trwa często około 2–3 tygodni, ale pełne wyciszenie kaszlu może zajmować znacznie więcej czasu [3].

Kaszel może utrzymywać się przez 6 tygodni, 8–12 tygodni, a czasem nawet przez 3–4 miesiące. Może też przejściowo nasilać się podczas kolejnej infekcji dróg oddechowych. Stwierdzenie, że faza zdrowienia może trwać do 12 tygodni, jest więc uzasadnione, jeśli odnosi się do stopniowego ustępowania kaszlu, a nie do utrzymywania się aktywnego zakażenia.

Długi przebieg nie musi oznaczać, że pałeczka krztuśca nadal znajduje się w drogach oddechowych. Przewlekły kaszel jest częściowo skutkiem utrzymującego się podrażnienia i uszkodzenia nabłonka.

Długotrwały kaszel mogą mieć zarówno dorośli, jak i młodzież. W tych grupach objawy bywają mniej charakterystyczne niż u nieszczepionych dzieci. Typowym objawem krztuśca może być przewlekły, męczący kaszel, który nasila się nocą i utrzymuje mimo leczenia stosowanego jak przy zwykłym przeziębieniu, zapaleniu oskrzeli lub alergii.

Dorosłych choroba może dotknąć również po wcześniejszym szczepieniu, ponieważ ochrona poszczepienna słabnie. Objawy krztuśca u dorosłych mogą obejmować napadowy kaszel, wymioty po kaszlu, uczucie braku powietrza, wyczerpanie, nietrzymanie moczu, bóle mięśni klatki piersiowej, a nawet złamania żeber.

U młodzieży i dorosłych często nie występuje głośny świst wdechowy. Brak tego objawu nie wyklucza zakażenia pałeczką krztuśca. Osoby dorosłe i nastolatki mogą również nieświadomie przenosić zakażenie na najmłodsze dzieci.

Rozpoznanie opiera się na ocenie przebiegu choroby, charakteru kaszlu, stanu uodpornienia oraz informacji o kontakcie z osobą chorą. Kryterium epidemiologiczne ma szczególne znaczenie, gdy w rodzinie, szkole lub miejscu pracy potwierdzono przypadek zakażenia.

Do badań stosowanych w diagnostyce należą:

• badanie molekularne PCR,
• hodowla bakterii z materiału pobranego z nosogardła,
• badania serologiczne wykrywające przeciwciała przeciwko toksynie krztuścowej.

Najczęściej wymaz lub aspirat pobiera się z tylnej części nosogardła. PCR ma największą wartość w pierwszych 3–4 tygodniach od początku kaszlu. Po tym czasie ilość materiału genetycznego bakterii w nosogardle maleje, co zwiększa ryzyko wyniku fałszywie ujemnego [5].

Badania serologiczne są bardziej przydatne w późniejszej fazie choroby. Najwyższe stężenia swoistych przeciwciał obserwuje się zwykle między 2. a 8. tygodniem od początku kaszlu. Interpretację może utrudniać niedawne szczepienie przeciwko krztuścowi [5].

Zwykłe badanie krwi nie potwierdza samodzielnie krztuśca. Morfologia może wykazać zwiększoną liczbę limfocytów, zwłaszcza u niemowląt, jednak wynik ten nie jest wystarczająco swoisty. Lekarz dobiera metodę diagnostyczną zależnie od wieku pacjenta, czasu trwania kaszlu, objawów i wcześniejszego leczenia.

Leczenie krztuśca obejmuje antybiotykoterapię, ograniczenie transmisji zakażenia, leczenie objawowe oraz obserwację pod kątem powikłań. Skuteczne leczenie zależy przede wszystkim od wczesnego rozpoznania, wieku chorego i czasu trwania objawów.

U osób w wieku co najmniej 1 roku leczenie przeciwbakteryjne zazwyczaj rozważa się, gdy od początku kaszlu nie minęły 3 tygodnie. Nie jest to jednak uniwersalna granica dla wszystkich pacjentów. U niemowląt poniżej 1. roku życia oraz u kobiet w ciąży, szczególnie zbliżających się do porodu, lekarz może rozważyć antybiotykoterapię do 6 tygodni od początku kaszlu ze względu na ryzyko ciężkich następstw i zakażenia dziecka [2].

Oznacza to, że leczenie krztuśca powinno rozpocząć się w ciągu 3 tygodni od kaszlu jest zasadniczo prawidłowe dla większości starszych pacjentów, ale wymaga uwzględnienia wyjątków dotyczących niemowląt i kobiet w ciąży.

W leczeniu kokluszu preferowane są antybiotyki z grupy makrolidów: azytromycyna, klarytromycyna i erytromycyna. Azytromycyna jest jednym z najczęściej wybieranych leków ze względu na krótszy i wygodniejszy schemat terapii oraz tolerancję, ale wybór preparatu powinien uwzględniać wiek, choroby współistniejące, interakcje i przeciwwskazania [2].

U niemowląt poniżej 1. miesiąca życia azytromycyna jest uznawana za lek z wyboru w leczeniu i profilaktyce krztuśca. Dziecko wymaga jednak obserwacji pod kątem działań niepożądanych, w tym objawów przerostowego zwężenia odźwiernika [2].

U pacjentów w wieku co najmniej 2 miesięcy, którzy nie mogą otrzymywać makrolidów, lekarz może w określonych sytuacjach rozważyć trimetoprim z sulfametoksazolem. Nie należy samodzielnie rozpoczynać, skracać ani zmieniać antybiotykoterapii.

Lekarz może także rozważyć profilaktyczne podanie antybiotyku osobom mającym bliski kontakt z chorym, zwłaszcza gdy w otoczeniu znajdują się niemowlęta, kobiety w III trymestrze ciąży albo osoby obciążone ryzykiem ciężkiego przebiegu [6].

Postępowanie wspomagające koncentruje się na łagodzeniu objawów i zapobieganiu odwodnieniu. Pomocne może być:

• odpowiednie nawodnienie,
• odpoczynek,
• spożywanie mniejszych i częstszych posiłków,
• unikanie czynników drażniących, w tym dymu tytoniowego,
• regularne wietrzenie pomieszczenia,
• utrzymywanie komfortowej wilgotności powietrza.

Leki przeciwkaszlowe, syropy, inhalacje i preparaty wykrztuśne nie powinny być stosowane bez konsultacji, szczególnie u niemowląt i małych dzieci. Nie ma domowego środka, który zabija pałeczkę Bordetella pertussis.

Preparat Grintuss Adult nie zastępuje antybiotykoterapii ani diagnostyki krztuśca. Producent zaleca, aby nie stosować preparatu w razie nadwrażliwości na jego składniki, a przy utrzymujących się lub nasilających objawach skonsultować się z lekarzem [7].

Hospitalizacja może być potrzebna u niemowląt, osób z bezdechami, sinicą, odwodnieniem, zapaleniem płuc lub znaczną trudnością w przyjmowaniu pokarmów. W cięższych przypadkach stosuje się monitorowanie oddychania, tlenoterapię, nawadnianie oraz inne metody wspierające zależnie od stanu pacjenta.

Krztusiec może z czasem ustąpić samoistnie, ale nie oznacza to, że bezpiecznie jest pozostawić chorobę bez oceny medycznej. Sam krztusiec zwykle nie wymaga wielomiesięcznej terapii przeciwbakteryjnej, lecz napadowy kaszel może utrzymywać się długo po zakończeniu aktywnego zakażenia.

Aby ocenić, czy krztusiec sam przejdzie należy podkreślić trzy kwestie:

1. Bez leczenia chory dłużej zakaża innych.
2. Antybiotyk włączony odpowiednio wcześnie może ograniczyć ciężkość przebiegu.
3. Niemowlęta, kobiety w ciąży i osoby z chorobami przewlekłymi mogą wymagać pilnej oceny lub leczenia szpitalnego.

Nie należy więc czekać kilku tygodni na samoistną poprawę, gdy kaszel ma charakter napadowy, kończy się wymiotami, powoduje duszność albo pojawił się po kontakcie z osobą chorą.

Ciężkie i powtarzające się napady kaszlu mogą prowadzić do powikłań mechanicznych, oddechowych i neurologicznych. U starszych dzieci oraz dorosłych występują między innymi:

• zapalenie płuc,
• zapalenie ucha środkowego,
• odwodnienie i utrata masy ciała,
• nietrzymanie moczu,
• wylewy podspojówkowe,
• drobne wybroczyny,
• przepukliny,
• złamania żeber.

U niemowląt powikłania krztuśca mogą obejmować bezdechy, niedotlenienie mózgu, drgawki, zapalenie płuc i zaburzenia neurologiczne. Rzadkim, ale bardzo ciężkim następstwem jest encefalopatia, czyli krztuścowe uszkodzenie mózgu. Może być związana z niedotlenieniem, obrzękiem mózgu i działaniem toksyn. W skrajnych przypadkach uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego może prowadzić do trwałej niepełnosprawności lub śmierci [1].

Podstawową metodą zapobiegania zachorowaniom i ciężkiemu przebiegowi jest szczepienie przeciwko krztuścowi. Szczepionki występują jako preparaty skojarzone przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi. Mogą zawierać pełnokomórkowy składnik krztuścowy, oznaczany jako DTwP, albo składnik bezkomórkowy, oznaczany jako DTaP lub Tdap.

Zgodnie z polskim Programem Szczepień Ochronnych na 2026 rok szczepienie podstawowe przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi rozpoczyna się w pierwszych miesiącach życia. Poszczególne dawki podaje się w przedziałach określonych w kalendarzu, między innymi w 2., 3.–4. i 5.–6. miesiącu życia, zależnie od stosowanego schematu i rodzaju preparatu. Czwartą dawkę podaje się w 16.–18. miesiącu życia [8].

Dlatego spotykane uproszczenie, że szczepionka DTP jest podawana dokładnie w 2., 3., 5. i 16. miesiącu życia, nie oddaje w pełni aktualnego kalendarza. Terminy są określone przedziałami wieku oraz minimalnymi odstępami między dawkami.

Kolejne obowiązkowe szczepienie przypominające zawierające bezkomórkowy składnik krztuśca wykonuje się w 6. roku życia. Drugie szczepienie przypominające przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi przeprowadza się w 14. roku życia szczepionką Tdap ze zmniejszoną zawartością antygenów błonicy i krztuśca [8].

W 19. roku życia aktualny PSO przewiduje obowiązkowe szczepienie przypominające przeciw błonicy i tężcowi. Nie jest to obowiązkowa dawka zawierająca komponent krztuścowy. Z tego względu nie należy pisać, że obowiązkowe szczepienia przeciwko krztuścowi trwają w Polsce do ukończenia 18. roku życia. Ostatnia rutynowa obowiązkowa dawka z komponentem krztuścowym przypada obecnie w 14. roku życia [8].

Ochrona po szczepieniu przeciw krztuścowi nie utrzymuje się przez całe życie. Jej długość zależy między innymi od rodzaju szczepionki, liczby dawek, wieku pacjenta i czasu od ostatniego szczepienia.

Czas ochrony po podaniu dziecięcej szczepionki DTaP z bezkomórkowym składnikiem krztuśca ocenia się zwykle na około 5–6 lat. Po szczepionkach zawierających pełnokomórkowy składnik krztuścowy ochrona może utrzymywać się dłużej, około 10–12 lat [9].

Można więc spotkać ogólne stwierdzenie, że szczepienie zapewnia ochronę przez około 5–10 lat, jednak w przypadku konkretnej szczepionki DTaP bardziej precyzyjne jest wskazanie, że odporność zaczyna wyraźnie słabnąć po kilku latach i jest oceniana zwykle na około 5–6 lat.

Ze względu na stopniowe osłabianie się odporności dawki przypominające zaleca się również osobom dorosłym. W polskich rekomendacjach szczepienie Tdap może być powtarzane co 10 lat, szczególnie u osób mających kontakt z niemowlętami i osób wykonujących zawody medyczne [8].

Szczepienie preparatem Tdap przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi zaleca się w każdej ciąży między 27. a 36. tygodniem ciąży. W razie zagrożenia porodem przedwczesnym może być wykonane po ukończeniu 20. tygodnia. Przeciwciała matki przechodzą przez łożysko i pomagają chronić dziecko w pierwszych miesiącach życia, zanim ukończy ono pełny cykl własnych szczepień [8].

Szczepienie nie daje stuprocentowej ochrony przed zakażeniem, lecz ogranicza ryzyko ciężkiego przebiegu i poważnych powikłań. Do częstych niepożądanych odczynów poszczepiennych należą ból, zaczerwienienie i obrzęk w miejscu wkłucia, przejściowe osłabienie lub gorączka. Ciężka reakcja alergiczna zdarza się rzadko.