Wkładka domaciczna – co to jest, jak działa i jak wygląda założenie?

Jest to skuteczna metoda antykoncepcyjna, która zapewnia długotrwałe działanie bez codziennego przyjmowania preparatu. Założenie wkładki wymaga kwalifikacji i badania ginekologicznego. Obecność wkładki nie chroni przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową, w tym HIV [1, 3].

• Wkładka wewnątrzmaciczna może być miedziana albo hormonalna. Rodzaje te różnią się składem, działaniem, wpływem na miesiączki i przeciwwskazaniami.
• Skuteczność antykoncepcyjna obu typów przekracza 99% w pierwszym roku stosowania [1].
• Wkładka miedziana działa od razu. W przypadku hormonalnej wkładki antykoncepcyjnej potrzeba dodatkowej ochrony zależy od momentu założenia [2].
• Mirena jest zarejestrowana w antykoncepcji na okres do 8 lat, Kyleena do 5 lat, a Jaydess do 3 lat [4–6]. Nie potwierdza to bieżącej dostępności produktów.
• Miedziana wkładka domaciczna może być jedną z form antykoncepcji awaryjnej. Systemy hormonalne Mirena, Kyleena i Jaydess nie są w Polsce zarejestrowane do takiego zastosowania [1, 4–6].
• Silny ból podbrzusza, gorączka, bardzo obfite krwawienie, nieprzyjemnie pachnąca wydzielina, podejrzenie ciąży lub zmiana położenia nitek wymagają konsultacji [7].

Dokładniejsze porównanie wariantów zawiera materiał Wkładki antykoncepcyjne. Szersze informacje o antykoncepcji pomagają zestawić metody hormonalne, niehormonalne i barierowe.

Spirala antykoncepcyjna to potoczna nazwa niewielkiego urządzenia wykonanego najczęściej z tworzywa sztucznego i mającego konstrukcję w kształcie litery T. Lekarz wprowadza je przez kanał szyjki macicy do jej jamy. Do dolnej części wkładki przymocowane są cienkie nitki sięgające do górnej części pochwy. Ułatwiają kontrolę położenia i późniejsze usunięcie urządzenia.

Współczesna wkładka zwykle nie ma spiralnego kształtu. W praktyce stosuje się określenia: wkładka domaciczna, wkładka wewnątrzmaciczna, wkładka antykoncepcyjna lub IUD. Produkt uwalniający lewonorgestrel jest nazywany również systemem terapeutycznym domacicznym albo IUS.

Wkładka służy do długotrwałego zabezpieczenia przed ciążą, ale jest metodą odwracalną. Można ją usunąć przed upływem maksymalnego okresu stosowania spirali antykoncepcyjnej. Po usunięciu płodność powraca bez opóźnienia powodowanego samym mechanizmem metody [1].

W przypadku wkładki niehormonalnej działanie zapewnia miedź. Taki wariant może odpowiadać osobie, która chce uniknąć środków antykoncepcji hormonalnej albo ma przeciwwskazania do określonych hormonów. Wkładka miedziana zaczyna działać bezpośrednio po prawidłowym założeniu [2].

WHO podaje, że zależnie od produktu wkładki miedziane mogą zapobiegać ciąży przez okres do 10–12 lat [1]. Nie oznacza to, że każda spirala miedziana dostępna w Polsce ma taki sam czas używania. Poszczególne wyroby różnią się budową, powierzchnią miedzi i okresem określonym przez producenta. Wiążący jest termin wskazany w instrukcji konkretnego wyrobu, dokumentacji medycznej i karcie otrzymanej po założeniu.

Miedziana wkładka jest także jedną z najskuteczniejszych form antykoncepcji awaryjnej. WHO wskazuje możliwość założenia jej w ciągu 120 godzin, czyli 5 dni od stosunku bez zabezpieczenia [1]. Wymaga to stacjonarnej kwalifikacji, wykluczenia przeciwwskazań i wykonania procedury przez lekarza.

Wkładka miedziana może powodować bardziej obfite krwawienia miesiączkowe, dłuższe miesiączki i silniejsze skurcze, szczególnie na początku. U niektórych pacjentek wkładka tego typu nie będzie optymalnym wyborem ze względu na niedokrwistość, obfite miesiączki lub nasilony ból [1–3].

Wkładka hormonalna stopniowo uwalnia lewonorgestrel w jamie macicy. Może zmniejszać obfitość krwawień i ból miesiączkowy. Początkowo często pojawiają się jednak plamienia lub nieregularne krwawienia. Później miesiączki zazwyczaj stają się krótsze i mniej obfite, a u części osób zanikają [1, 4–6]. Brak miesiączki nie oznacza „gromadzenia się krwi” w macicy.

W przypadku hormonalnej wkładki antykoncepcyjnej trzeba odróżniać wskazania konkretnych produktów. Wkładka hormonalna Mirena ma w polskiej Charakterystyce Produktu Leczniczego wskazanie do zapobiegania ciąży oraz leczenia idiopatycznych nadmiernych krwawień miesiączkowych. Kyleena i Jaydess są zarejestrowane do antykoncepcji [4–6]. Nie każda wkładka hormonalna jest więc przeznaczona do leczenia obfitych krwawień.

Wkładka Mirena, Kyleena ani Jaydess nie są w Polsce zarejestrowane jako antykoncepcja awaryjna [4–6]. Nie należy przenosić na nie wskazania dotyczącego spirali miedzianej.

Przed procedurą lekarz zbiera wywiad, ocenia przeciwwskazania i upewnia się, że pacjentka nie jest w ciąży. Badanie dwuręczne oraz ocena szyjki macicy pozwalają określić wielkość i położenie macicy oraz wykryć zmiany, które mogłyby utrudnić bezpieczne założenie [2]. Zakres pozostałych badań dobiera się indywidualnie.

Wkładkę można założyć w dowolnym momencie cyklu miesiączkowego, jeśli lekarz może z wystarczającą pewnością wykluczyć ciążę [2]. Dokumentacja określonego produktu może zawierać dokładniejsze zasady odnoszące się do wystąpienia krwawienia miesiączkowego, dlatego należy uwzględnić zarówno sytuację kliniczną, jak i ChPL lub instrukcję wybranej wkładki.

Rutynowy szeroki panel badań laboratoryjnych nie jest konieczny u każdej zdrowej osoby. Badania w kierunku chlamydiozy i rzeżączki zależą od objawów i ryzyka. Jeśli przesiew jest wskazany, materiał można niekiedy pobrać w dniu procedury. Wkładki nie należy jednak zakładać przy aktualnym ropnym zapaleniu szyjki macicy ani rozpoznanym, nieleczonym zakażeniu chlamydią lub dwoinką rzeżączki [2, 3].

Do ważnych przeciwwskazań należą ciąża, aktywne zakażenie narządów miednicy mniejszej, niewyjaśnione krwawienie i zmiany zniekształcające jamę macicy. Nieprawidłowe wyniki cytologii nie są jedną uniwersalną kategorią – dalsze postępowanie zależy od rodzaju zmiany, diagnostyki i rozpoznania. Rak szyjki lub trzonu macicy wymaga odmiennej oceny niż łagodna nieprawidłowość przesiewowa [3].

Przeciwwskazania zależą również od rodzaju wkładki. Aktualny rak piersi jest przeciwwskazaniem do rozpoczynania stosowania systemu z lewonorgestrelem, ale nie stanowi analogicznego przeciwwskazania hormonalnego do wkładki miedzianej. Przewlekłe choroby wątroby także wymagają oceny właściwej dla ich rodzaju i zaawansowania; ciężka lub czynna choroba może wykluczać konkretny system hormonalny [3–6].

Zabieg założenia spirali polega na uwidocznieniu szyjki, ocenie kierunku i głębokości jamy macicy oraz wprowadzeniu urządzenia przez aplikator. Może powodować ból, skurcze, zawroty głowy lub omdlenie. Możliwości łagodzenia bólu należy omówić przed procedurą; miejscowa lidokaina może być pomocna u części pacjentek [2].

Założenie wkładki u nieródki jest możliwe i brak wcześniejszego porodu nie stanowi automatycznie bezwzględnego przeciwwskazania. Kwalifikacja powinna być indywidualna, z uwzględnieniem anatomii, ryzyka wypadnięcia, oczekiwań oraz możliwego bólu [1, 3]. Konieczność interwencji ginekologa dotyczy zarówno założenia, jak i usunięcia wkładki. Procedury nie wykonuje się online.

Wkładka miedziana działa od razu po prawidłowym założeniu. Zgodnie z CDC system z lewonorgestrelem założony w ciągu pierwszych 7 dni od rozpoczęcia krwawienia nie wymaga dodatkowego zabezpieczenia. Przy późniejszym założeniu LNG-IUD przez kolejnych 7 dni potrzebna jest metoda barierowa albo powstrzymanie się od stosunków mogących prowadzić do ciąży [2]. Pierwszeństwo mają też zapisy dokumentacji konkretnego produktu.

Bezpośrednio po procedurze mogą wystąpić skurcze oraz niewielkie krwawienie lub plamienie. Wkładka miedziana może nasilać miesiączki, natomiast hormonalna wkładka antykoncepcyjna często powoduje nieregularne plamienia w pierwszych miesiącach. Później zwykle ogranicza narastanie endometrium, przez co krwawienia stają się mniej obfite lub zanikają [1, 4–6].

Rzadkie powikłania obejmują perforację macicy podczas zakładania, przemieszczenie, częściowe lub całkowite wypadnięcie oraz zakażenie miednicy. Sama wkładka nie powinna być opisywana jako urządzenie, które stale powoduje infekcje miednicy. Ryzyko jest największe krótko po procedurze i wiąże się głównie z nieleczonym zakażeniem obecnym w chwili założenia [1, 7]. Ryzyko perforacji pozostaje małe, ale jest podwyższone podczas karmienia piersią i po niedawnym porodzie [3, 4, 6].

Jeżeli mimo wkładki dojdzie do ciąży, trzeba pilnie ustalić jej lokalizację. Metoda zmniejsza ogólną liczbę ciąż, także pozamacicznych, jednak wśród nielicznych ciąż występujących z wkładką względny udział ciąż pozamacicznych jest większy [3–6].

Najważniejsze zalety i wady zależą od sytuacji klinicznej. Korzyści obejmują bardzo wysoką skuteczność, długotrwałe działanie, odwracalność i brak codziennego pamiętania o metodzie. Wariant miedziany nie zawiera hormonów, a wkładka hormonalna może ograniczać obfite krwawienia miesiączkowe i ból.

Wady to konieczność procedury ginekologicznej, możliwy ból, zmiany krwawień oraz rzadkie ryzyko wypadnięcia, perforacji lub zakażenia. Wybór powinien uwzględniać charakter miesiączek, choroby współistniejące, stosowane leki, budowę jamy macicy, planowany czas ochrony oraz przeciwwskazania konkretnego produktu [2–6].