Świszczący kaszel – przyczyny i leczenie

Nowy, nawracający lub nasilający się świszczący oddech wymaga oceny lekarskiej. Jeżeli występują duszność, sinienie ust lub skóry, trudność w mówieniu, zaburzenia świadomości albo wyraźne wyczerpanie oddechowe, należy natychmiast wezwać pomoc pod numerem 112 lub 999.

Typowy świst, nazywany też wheezingiem, jest zwykle wysokim, muzycznym dźwiękiem najlepiej słyszalnym podczas wydechu. Powstaje, gdy powietrze przepływa przez zwężone drogi oddechowe w obrębie klatki piersiowej. Zwężenie może być skutkiem skurczu oskrzeli, obrzęku ich ściany, nagromadzenia wydzieliny lub przeszkody w świetle dróg oddechowych. Świst może być słyszalny bez stetoskopu, ale czasem ujawnia go dopiero osłuchiwanie.

Kaszel może być suchy albo połączony z odkrztuszaniem wydzieliny, czyli mokry kaszel. Suchy kaszel, uczucie ucisku w klatce piersiowej, świszczący oddech i duszność, które pojawiają się napadowo, w nocy, nad ranem lub po kontakcie z określonym czynnikiem, mogą sugerować astmę. Nie są jednak wystarczające do samodzielnego postawienia rozpoznania.

Świsty i stridor brzmią podobnie, ale zwykle powstają w innych częściach układu oddechowego. Świst najczęściej pochodzi z oskrzeli i jest wyraźniejszy podczas wydechu. Stridor jest ostrym, szorstkim dźwiękiem pochodzącym z górnych dróg oddechowych – krtani lub tchawicy – i zazwyczaj nasila się przy wdechu.

U małego dziecka szczekający kaszel, chrypka i stridor wdechowy mogą występować w krupie, czyli wirusowym zapaleniu krtani i tchawicy. Nagły stridor po zakrztuszeniu, ślinienie, trudność w połykaniu, zmiana głosu lub narastająca duszność mogą natomiast wskazywać na niedrożność górnych dróg oddechowych. Takich objawów nie należy traktować jak zwykłego świszczącego kaszlu ani obserwować bez konsultacji.

Astma może powodować nawracające świsty, kaszel, duszność i ucisk w klatce piersiowej. Objawy często zmieniają nasilenie, pojawiają się w nocy lub nad ranem, po wysiłku, podczas infekcji albo po kontakcie z alergenami, dymem tytoniowym czy zimnym powietrzem. Pomiędzy epizodami badanie dziecka może być prawidłowe, dlatego przydatne są informacje o przebiegu wcześniejszych napadów.

Krup częściej wywołuje szczekający kaszel, chrypkę i stridor niż świsty z oskrzeli. Z kolei aspirację ciała obcego należy brać pod uwagę szczególnie wtedy, gdy objawy rozpoczęły się nagle podczas jedzenia lub zabawy. Utrzymujący się jednostronny świst, asymetria szmeru oddechowego lub kaszel po epizodzie zakrztuszenia są wskazaniem do pilnej oceny. Prawidłowe osłuchiwanie lub zdjęcie RTG nie wykluczają ciała obcego w drogach oddechowych.

Astma może rozpocząć się w każdym wieku. Za tym rozpoznaniem przemawia zmienność dolegliwości: okresy bez objawów przeplatające się z napadami kaszlu, świstów, duszności lub ucisku w klatce piersiowej. Czynnikiem wyzwalającym bywa wysiłek, alergen, zimne powietrze, dym, zanieczyszczenie powietrza albo infekcja. Zgodnie z zaleceniami GINA rozpoznanie powinno opierać się nie tylko na objawach, lecz także – jeśli jest to możliwe – na wykazaniu zmiennego ograniczenia przepływu wydechowego.

Ostra infekcja może prowadzić do obrzęku błony śluzowej, zwiększonej produkcji wydzieliny i przejściowego zwężenia oskrzeli. Świsty mogą występować w zapaleniu oskrzeli, zapaleniu płuc albo podczas wirusowego zaostrzenia astmy lub POChP. Gorączka, ból w klatce piersiowej, pogorszenie tolerancji wysiłku, ropna plwocina lub obniżona saturacja wpływają na dalszą diagnostykę, lecz żaden pojedynczy objaw nie przesądza o bakteryjnym podłożu ani potrzebie antybiotyku.

Jeśli świszczący kaszel pojawił się wraz z katarem, bólem gardła, gorączką lub innymi cechami zakażenia, dodatkowe informacje o postępowaniu można znaleźć w dziale infekcje i przeziębienie. Infekcji nie należy jednak uznawać automatycznie za jedyną przyczynę świstów, zwłaszcza gdy objawy nawracają lub utrzymują się po ustąpieniu zakażenia.

Świszczący oddech może towarzyszyć silnej reakcji alergicznej, w tym anafilaksji. Nagłe świsty z obrzękiem języka lub gardła, pokrzywką, osłabieniem albo problemami z oddychaniem wymagają natychmiastowej pomocy. W diagnostyce bierze się też pod uwagę refluks żołądkowo-przełykowy, niewydolność serca, rozstrzenia oskrzeli, zaburzenia ruchomości fałdów głosowych oraz zwężenie dróg oddechowych przez zmianę anatomiczną. Jednostronny lub stale zlokalizowany świst jest sygnałem, że trzeba wykluczyć miejscową przeszkodę.

Diagnostyka zaczyna się od oceny nasilenia zaburzeń oddychania. Lekarz sprawdza częstość oddechów, pracę dodatkowych mięśni oddechowych, zdolność mówienia, kolor skóry, stan świadomości i – zależnie od sytuacji – saturację. Następnie pyta o początek i czas trwania objawów, gorączkę, alergie, wcześniejsze epizody, choroby płuc i serca, palenie, przyjmowane leki, ekspozycje zawodowe oraz ewentualne zakrztuszenie.

Osłuchiwanie pomaga ocenić, czy dźwięki są rozsiane czy zlokalizowane, jedno- czy obustronne oraz czy pojawiają się podczas wdechu lub wydechu. Brak świstów nie zawsze oznacza prawidłowy przepływ powietrza. Przy bardzo ciężkim zwężeniu oskrzeli przepływ może być tak mały, że klatka piersiowa staje się osłuchowo „cicha”; w połączeniu z dusznością jest to objaw alarmowy.

Spirometria mierzy objętość i szybkość wydychanego powietrza. W diagnostyce astmy ocenia się między innymi zmienność przepływu oraz odpowiedź na lek rozszerzający oskrzela; czasem przydatne są seryjne pomiary PEF lub inne badania prowokacyjne. W podejrzeniu POChP potrzebna jest spirometria po leku rozszerzającym oskrzela. Wyniki zawsze interpretuje się razem z objawami i jakością wykonania badania.

RTG klatki piersiowej nie jest konieczne u każdej osoby ze świstami. Lekarz może je zlecić między innymi przy gorączce i podejrzeniu zapalenia płuc, krwiopluciu, jednostronnych objawach, urazie, podejrzeniu niewydolności serca lub innej choroby strukturalnej. W wybranych sytuacjach potrzebne są badania krwi, tomografia, ocena alergologiczna albo bronchoskopia. Przy nagłej duszności lub podejrzeniu ciała obcego diagnostyka nie powinna opóźniać pilnego zabezpieczenia dróg oddechowych.

Nie ma jednego leku „na świszczący kaszel”. W astmie leczenie ma ograniczać zapalenie dróg oddechowych i zapobiegać zaostrzeniom; dobór inhalatora oraz schematu terapii należy do lekarza. W POChP postępowanie może obejmować leki wziewne, zaprzestanie palenia, szczepienia, aktywność dostosowaną do możliwości i rehabilitację oddechową. Konieczne jest również sprawdzenie techniki używania inhalatora i regularna ocena skuteczności leczenia.

W infekcjach postępowanie zależy od rozpoznania, wieku i ciężkości objawów. Leczenie objawowe może obejmować odpoczynek, odpowiednie nawodnienie i unikanie dymu tytoniowego. Antybiotyk działa na określone zakażenia bakteryjne, nie na wirusy, dlatego nie powinien być stosowany bez oceny wskazań. Leki przeciwkaszlowe dostępne bez recepty nie usuwają skurczu oskrzeli ani mechanicznej przeszkody i nie mogą zastępować diagnostyki duszności.

W zapaleniu oskrzelików leczenie jest zwykle wspomagające, ale dziecko z trudnościami w oddychaniu, bezdechami, sinieniem, odwodnieniem lub problemem z karmieniem może wymagać pilnej oceny i leczenia szpitalnego. Krup, podejrzenie anafilaksji i ciało obce wymagają odrębnego postępowania. Nie należy samodzielnie podawać cudzych leków wziewnych ani rozpoczynać antybiotyku pozostałego po wcześniejszej chorobie.

Konsultacja zdalna może pomóc zebrać wywiad i ustalić dalsze kroki u pacjenta w stabilnym stanie, ale nie zastąpi osłuchiwania, pomiaru parametrów życiowych, spirometrii ani pilnego badania przy duszności. Lekarz może zalecić wizytę stacjonarną, badania lub natychmiastową pomoc. Przedmiotem konsultacji jest ocena medyczna i zalecenia; nie stanowi ona gwarancji wystawienia recepty.