Reumatoidalne zapalenie stawów – objawy, diagnostyka i leczenie

• Reumatoidalne zapalenie stawów dotyczy około 0,3–1% populacji, a kobiety chorują około 2–3 razy częściej niż mężczyźni [1].
• RZS jest chorobą układową: proces zapalny może obejmować stawy, a u części osób również płuca, serce, oczy, skórę lub układ nerwowy.
• Typowe objawy RZS to ból w ruchu i spoczynku, obrzęk, tkliwość oraz sztywność po przebudzeniu lub dłuższym bezruchu.
• Poranna sztywność zwykle utrzymuje się dłużej niż 30 minut, a u części chorych może przekraczać godzinę [2].
• Rozpoznanie opiera się na badaniu lekarskim, badaniach laboratoryjnych i badaniach obrazowych. Sam dodatni lub ujemny wynik czynnika reumatoidalnego nie rozstrzyga o rozpoznaniu.
• Podstawą terapii są leki modyfikujące przebieg choroby, dobierane i monitorowane przez reumatologa.
• Aktywność fizyczna, rehabilitacja, niepalenie, kontrola masy ciała i wsparcie psychologiczne uzupełniają leczenie, ale go nie zastępują.

Więcej informacji o dolegliwościach zapalnych znajdziesz w dziale ból i stany zapalne. Podobne symptomy może powodować także łuszczycowe zapalenie stawów (łuszczyca stawowa), dlatego różnicowanie powinien przeprowadzić lekarz.

Więcej materiałów z tego obszaru znajdziesz w dziale Infekcje i przeziębienie.

• Ile L4 na skręcenie stawu skokowego? Długość zwolnienia i powrót do pracy

Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą chorobą zapalną i autoimmunologiczną. Układ odpornościowy, który prawidłowo chroni organizm przed zakażeniami, zaczyna reagować przeciw własnym tkankom. Reakcja obejmuje przede wszystkim błonę maziową, czyli cienką warstwę wyściełającą wnętrze stawu. Przewlekłe zapalenie błony maziowej może prowadzić do uszkodzenia chrząstki, kości, ścięgien i więzadeł.

RZS zwykle zajmuje podobne stawy po obu stronach ciała, szczególnie drobne stawy palców, śródręcza, nadgarstków i stóp. Z czasem proces chorobowy może objąć również duże stawy, między innymi kolana, łokcie, barki lub biodra.

Reumatoidalne zapalenie stawów jest układową chorobą tkanki łącznej, dlatego nie ogranicza się wyłącznie do narządu ruchu. U części pacjentów może wpływać na płuca, serce i naczynia krwionośne, oczy, skórę oraz nerwy [1].

Przebieg choroby jest zróżnicowany. Mogą występować okresy remisji lub małej aktywności oraz zaostrzenia stanu zapalnego. Bez odpowiedniego leczenia przewlekłe zapalenie stawów może stopniowo ograniczać ich ruchomość, osłabiać mięśnie i utrudniać codzienne czynności.

W zależności od badanej populacji i przyjętej metodologii częstość występowania RZS szacuje się na około 0,24–1% populacji ogólnej [3]. W wielu opracowaniach dotyczących krajów rozwiniętych podawany jest przedział około 0,3–1%. Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje, że rozpoznawana częstość jest wyższa w krajach uprzemysłowionych, co może wynikać między innymi ze struktury wieku, ekspozycji środowiskowych oraz lepszego dostępu do diagnostyki [1].

Kobiety chorują około 2–3 razy częściej niż mężczyźni [1]. Reumatoidalne zapalenie stawów może rozpocząć się w każdym wieku, chociaż najczęściej jest rozpoznawane u osób dorosłych. Nie jest więc chorobą występującą wyłącznie u seniorów.

Reumatoidalne zapalenie stawów może rozwijać się stopniowo przez kilka tygodni lub miesięcy, chociaż u części osób początek jest bardziej gwałtowny. Najbardziej charakterystyczne objawy RZS to:

• ból stawów występujący zarówno w spoczynku, jak i podczas ruchu;
• tkliwość, ocieplenie i obrzęk stawów;
• poranna sztywność oraz sztywność po dłuższym okresie bezruchu;
• ograniczenie ruchomości i osłabienie siły chwytu;
• symetryczne zajęcie stawów dłoni, nadgarstków lub stóp;
• zmęczenie, osłabienie, stany podgorączkowe i zmniejszenie apetytu;
• niezamierzona utrata lub spadek masy ciała.

Ból w RZS może występować niezależnie od obciążenia stawu. Jest to jedna z cech odróżniających zapalenie od typowych dolegliwości przeciążeniowych, które zwykle wyraźniej nasilają się podczas używania stawu [2].

Poranna sztywność przy RZS najczęściej trwa dłużej niż 30 minut. U wielu chorych może utrzymywać się przez godzinę lub dłużej, zwłaszcza gdy aktywność stanu zapalnego jest duża [2]. Granica jednej godziny nie jest jednak warunkiem koniecznym rozpoznania, dlatego krótsza sztywność nie wyklucza choroby.

Obrzęk stawów bywa miękki i wynika z pogrubienia błony maziowej oraz obecności płynu zapalnego. Objawy często nasilają się rano i po okresach bezczynności, a częściowo zmniejszają się po łagodnym rozruszaniu.

Zapalenie najczęściej obejmuje małe stawy rąk, nadgarstków i stóp. Zajęcie stawów jest zwykle symetryczne, czyli dotyczy podobnych miejsc po obu stronach ciała. W dalszym przebiegu choroby mogą zostać zajęte także kolana, barki, łokcie i inne duże stawy.

Guzki reumatoidalne są twardymi, zwykle niebolesnymi zmianami podskórnymi. Najczęściej powstają w miejscach narażonych na ucisk, na przykład w okolicy łokci lub na powierzchni palców. Nie występują u wszystkich chorych i nie są konieczne do rozpoznania RZS.

Jedna konkretna przyczyna RZS nie została poznana. W jej rozwoju kluczową rolę odgrywa współdziałanie podatności genetycznej, zaburzonej odpowiedzi układu odpornościowego oraz czynników środowiskowych.

Komórki odpornościowe i wydzielane przez nie mediatory podtrzymują stan zapalny oraz pobudzają błonę maziową. Długotrwała odpowiedź zapalna może prowadzić do stopniowego uszkadzania struktur stawu.

Najsilniejszym znanym genetycznym czynnikiem predysponującym do RZS są określone warianty genu HLA-DRB1, który uczestniczy w regulacji odpowiedzi immunologicznej [3]. Obecność takiego wariantu zwiększa podatność na chorobę, ale nie oznacza, że RZS na pewno się rozwinie.

Czynniki genetyczne nie działają w izolacji. Do powstania choroby przyczynia się prawdopodobnie połączenie predyspozycji z ekspozycjami środowiskowymi i zmianami w funkcjonowaniu układu odpornościowego.

Najlepiej udokumentowanym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka jest palenie papierosów. Zwiększone ryzyko może być również związane z otyłością oraz narażeniem na wybrane pyły lub zanieczyszczenia powietrza, chociaż znaczenie poszczególnych ekspozycji różni się między osobami [3].

Palenie papierosów może dodatkowo wiązać się z mniej korzystnym przebiegiem choroby, szczególnie u osób z określonymi wariantami HLA-DRB1 i obecnymi autoprzeciwciałami.

Do przyczyn RZS nie można natomiast zaliczyć pojedynczego produktu spożywczego, urazu ani jednorazowego silnego stresu. Choroba autoimmunologiczna rozwija się wskutek złożonego współdziałania wielu mechanizmów.

Rozpoznanie wymaga połączenia wywiadu, badania klinicznego, czasu trwania dolegliwości oraz wyników badań. Kryteria klasyfikacyjne ACR/EULAR uwzględniają liczbę i rodzaj zajętych stawów, wyniki badań serologicznych, wskaźniki stanu zapalnego oraz czas utrzymywania się symptomów. Wynik co najmniej 6 punktów na 10 pozwala zaklasyfikować pacjenta jako osobę z RZS, ale kryteria nie zastępują indywidualnej oceny reumatologa [4].

Wczesne rozpoznanie może być trudne, ponieważ na początku choroby zmiany nie zawsze są widoczne na zdjęciu RTG, a wyniki badań krwi mogą pozostawać prawidłowe. Ujemne wyniki RF i anty-CCP nie wykluczają zapalenia stawów.

Badania laboratoryjne mogą obejmować morfologię, CRP, OB, oznaczenie czynnika reumatoidalnego (RF) i przeciwciał anty-CCP, należących do grupy ACPA.

Czynnik reumatoidalny wykrywa się u większości osób z utrwalonym RZS. W zależności od badanej populacji i zastosowanego testu dodatni wynik występuje u około 70–90% pacjentów, ale czułość może być niższa na początku choroby [10]. Często przywoływana wartość 70–80% jest więc przybliżeniem, a nie stałą cechą wszystkich grup pacjentów.

RF nie jest swoisty wyłącznie dla RZS. Może występować także w innych chorobach autoimmunologicznych, przewlekłych zakażeniach, niektórych chorobach narządowych oraz u części zdrowych osób. Dodatni wynik czynnika reumatoidalnego nie stanowi samodzielnej diagnozy.

Przeciwciała anty-CCP mają większą swoistość dla RZS i mogą pojawiać się jeszcze przed wystąpieniem pełnych objawów klinicznych. ACPA obecne w wysokim mianie mogą mieć również znaczenie rokownicze. Brak anty-CCP nie wyklucza jednak seronegatywnej postaci choroby.

Badania laboratoryjne służą także ocenie nasilenia stanu zapalnego, funkcji wątroby i nerek, morfologii krwi oraz bezpieczeństwa planowanej terapii. Wyniki zawsze interpretuje się w kontekście objawów i badania lekarskiego.

Reumatoidalne zapalenie stawów może oddziaływać na inne narządy oraz zwiększać ryzyko schorzeń niezwiązanych bezpośrednio ze stawami. Prawdopodobieństwo powikłań zależy między innymi od aktywności choroby, czasu jej trwania, palenia, chorób współistniejących i skuteczności leczenia.

Osoby z RZS mają zwiększone ryzyko miażdżycy i chorób sercowo-naczyniowych. Znaczenie mają zarówno tradycyjne czynniki, takie jak nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, cukrzyca, otyłość i palenie, jak i przewlekły stan zapalny związany z aktywnością choroby [8].

RZS wiąże się również ze zwiększoną śmiertelnością ogólną w porównaniu z populacją bez tej choroby. Choroby sercowo-naczyniowe należą do głównych przyczyn nadmiarowego ryzyka przedwczesnej śmierci [9]. Nie oznacza to jednak, że przedwczesny zgon jest nieunikniony. Kontrola aktywności zapalenia, regularna ocena ciśnienia i lipidów, niepalenie oraz leczenie innych czynników ryzyka mogą poprawiać rokowanie.

Anemia, czyli niedokrwistość, jest jednym z częstszych pozastawowych problemów towarzyszących RZS. Starszy przegląd systematyczny wykazywał jej obecność u około 30–60% pacjentów, przy czym wyniki znacznie różniły się zależnie od definicji niedokrwistości, aktywności choroby i badanej populacji [11].

Obecnie częstość anemii może być niższa w grupach skutecznie leczonych. Jej przyczyną może być przewlekły stan zapalny, niedobór żelaza, utrata krwi z przewodu pokarmowego, niedobory witamin, choroba nerek lub działania niepożądane leków. Niedokrwistość wymaga więc ustalenia przyczyny, a nie tylko podania preparatu żelaza.

Zespół cieśni kanału nadgarstka jest częstym problemem neurologicznym u osób z RZS. Obrzęk błony maziowej, pochewek ścięgnistych i tkanek nadgarstka może uciskać nerw pośrodkowy [12].

Objawy obejmują drętwienie, mrowienie, ból i osłabienie chwytu, szczególnie w obrębie kciuka, palca wskazującego, środkowego i części palca serdecznego. Utrzymujące się zaburzenia czucia lub osłabienie ręki powinny zostać ocenione przez lekarza.

W ciężkich przypadkach RZS może prowadzić między innymi do zapalenia opłucnej, śródmiąższowej choroby płuc, zapalenia osierdzia, zapalenia oka, zapalenia naczyń lub neuropatii. Ból w klatce piersiowej, duszność, nagłe zaburzenia widzenia albo wyraźne objawy neurologiczne wymagają szybkiej oceny medycznej.

Celem leczenia RZS jest uzyskanie remisji albo małej aktywności choroby, ograniczenie stanu zapalnego, zachowanie sprawności i zapobieganie trwałym uszkodzeniom. W leczeniu RZS stosuje się strategię treat-to-target, czyli leczenia do ustalonego celu. Aktywność choroby jest regularnie oceniana, a terapia modyfikowana, jeśli cel nie został osiągnięty [6].

Plan postępowania powinien uwzględniać aktywność RZS, dotychczasowy przebieg choroby, obecność zmian narządowych, inne schorzenia, ryzyko zakażeń, plany dotyczące ciąży i preferencje pacjenta. Nie należy samodzielnie zmieniać dawek ani odstawiać leków.

Leki modyfikujące przebieg choroby, określane skrótem LMPCh, wpływają na mechanizmy immunologiczne odpowiedzialne za przewlekłe zapalenie. Hamują niszczenie stawów i mogą prowadzić do uzyskania remisji lub małej aktywności choroby.

Do klasycznych syntetycznych LMPCh należą metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna i hydroksychlorochina. Metotreksat jest często podstawą pierwszej strategii leczenia, jeżeli nie występują przeciwwskazania. Wybór pomiędzy metotreksatem, leflunomidem i pozostałymi preparatami zależy między innymi od aktywności choroby, chorób współistniejących, planów rozrodczych i profilu bezpieczeństwa [6].

Leki modyfikujące przebieg choroby wymagają regularnych kontroli. Zakres monitorowania zależy od zastosowanego preparatu i może obejmować morfologię oraz ocenę czynności wątroby i nerek. Pacjent powinien otrzymać informację, jakie działania niepożądane wymagają kontaktu z lekarzem.

Leki biologiczne oraz celowane syntetyczne LMPCh lekarz może rozważyć, gdy klasyczne leczenie nie zapewnia odpowiedniej kontroli RZS albo występują niekorzystne czynniki rokownicze. Preparaty te działają na wybrane cytokiny, receptory lub komórki układu odpornościowego.

Przed zastosowaniem terapii celowanej ocenia się między innymi ryzyko zakażeń i wykonuje właściwe badania przesiewowe. O wyborze leku decyduje reumatolog, uwzględniając wcześniejsze leczenie, przeciwwskazania, ryzyko działań niepożądanych i preferencje pacjenta [6].

Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą krótkotrwale łagodzić ból i sztywność, ale nie hamują niszczenia stawów i nie zastępują LMPCh. Długotrwałe stosowanie leków przeciwzapalnych może zwiększać ryzyko powikłań dotyczących przewodu pokarmowego, nerek i układu sercowo-naczyniowego.

Glikokortykosteroidy bywają stosowane jako krótkotrwałe leczenie pomostowe albo w postaci iniekcji do wybranego stawu. Ze względu na ryzyko działań niepożądanych powinny być stosowane możliwie krótko i zgodnie z indywidualnym planem lekarza [7].

Leczenie operacyjne rozważa się w zaawansowanych stadiach RZS, gdy nieodwracalne uszkodzenie powoduje nasilony ból, deformację lub znaczne ograniczenie funkcji. Zabieg może obejmować synowektomię, rekonstrukcję ścięgien, stabilizację stawu albo endoprotezoplastykę.

Endoprotezoplastyka polega na zastąpieniu części lub całości uszkodzonego stawu sztucznymi elementami. U osób z zaawansowanym RZS wykonuje się między innymi endoprotezoplastykę stawu biodrowego, kolanowego lub barkowego [7].

Operacja nie usuwa autoimmunologicznej przyczyny choroby, ale może zmniejszać ból oraz poprawiać funkcję wybranego stawu. Decyzja wymaga wspólnej oceny reumatologa i ortopedy oraz uwzględnienia aktywności zapalenia, stanu ogólnego i spodziewanych korzyści.

Dostosowana aktywność fizyczna pomaga utrzymywać zakres ruchu, siłę mięśni, wydolność i samodzielność. Program może obejmować ćwiczenia aerobowe, wzmacnianie mięśni, ćwiczenia poprawiające mobilność oraz równowagę. Rodzaj i intensywność wysiłku powinny uwzględniać aktywność stanu zapalnego, uszkodzenia stawów i możliwości pacjenta [14].

Fizjoterapia może wspierać utrzymanie sprawności i ułatwiać wykonywanie codziennych czynności. Terapeuta zajęciowy może zaproponować sposoby ochrony stawów, zmianę techniki wykonywania obowiązków oraz odpowiedni sprzęt pomocniczy.

Styl życia nie zastępuje farmakoterapii. Zalecane są niepalenie, odpowiednia ilość snu, utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz dieta bogata w warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste, ryby i nienasycone tłuszcze.

Naturalnymi źródłami kwasów omega-3 są między innymi tłuste ryby morskie, orzechy włoskie i niektóre oleje roślinne. Kwasy omega-3 mogą u części pacjentów w niewielkim stopniu wspierać kontrolę dolegliwości, ale suplementacja nie zastępuje leczenia modyfikującego przebieg choroby [14].

Nie istnieje jedna dieta, która leczyłaby RZS lub usuwała jego przyczynę. Restrykcyjne eliminacje bez medycznych wskazań mogą prowadzić do niedoborów i nie powinny zastępować terapii zaleconej przez reumatologa. Utrzymanie prawidłowej masy ciała zmniejsza obciążenie stawów.

Przewlekła choroba może wpływać na nastrój, relacje, sen, pracę i komfort życia. Wsparcie psychiczne ze strony bliskich, grup pacjenckich lub specjalisty może poprawiać samopoczucie i ułatwiać adaptację do choroby.

Przeglądy badań wskazują, że interwencje psychologiczne, w tym psychoedukacja, terapia poznawczo-behawioralna, techniki relaksacyjne i nauka radzenia sobie ze stresem, mogą poprawiać funkcjonowanie psychiczne, strategie radzenia sobie z bólem i niektóre wskaźniki jakości życia [13].

Zarządzanie stresem może ułatwiać odpoczynek, sen i codzienne funkcjonowanie, ale nie ma podstaw, aby obiecywać, że samo obniży aktywność zapalną lub zahamuje przebieg RZS. Wsparcie psychologiczne jest elementem uzupełniającym i nie zastępuje leczenia reumatologicznego.